Лекция №6
Тема: «АНАЛЬГЕТИКИ»
Цель: знать классификацию анальгетиков, особенности действия наркотических анальгетиков на ЦНС, сердечную деятельность, дыхание, деятельность органов пищеварения, различия в характере обезболивающего действия между наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, показания и противопоказания к применению анальгетических средств.
План
- Боль
- Наркотические анальгетики
- Ненаркотические анальгетики
Анальгетические средства (от греч. аn – отрицание, algos - боль) – это группа ЛС, которые избирательно подавляют болевую чувствительность без выключения сознания и других видов чувствительности (тактильная, температурная и др.) Часто их называют просто «обезболивающие средства».
Боль — это рефлекторный акт, предупреждающий человека о патологических изменениях в том или ином отделе организма. В настоящее время причиной боли считают резкое повышение чувствительности периферических нервных окончаний в ответ на накапливание в тканях организма (БАВ) — простагландинов (ПГ) - медиаторов воспаления. Они образуются в больших количествах во время травм, ожога, обморожения, переохлаждения организма, развития воспалительного процесса.
Симптом боли имеет рефлекторную природу, характерен для многих заболеваний и служит своеобразным физиологическим сигналом о патологических изменениях в том или ином отделе организма.
Устранение боли часто предупреждает возможные тяжелые последствия, например травматический шок, Болевые ощущения можно устранить с помощью анальгетических средств. Они угнетают болевые виды чувствительности.
Классификация анальгетиков.
Анальгетические средства делят на две большие группы: наркотические и ненаркотические анальгетики.
Сравнительная характеристика
Наркотических и ненаркотических анальгетиков
| Эффект | Анальгетик | |
| Наркотический | ненаркотический | |
| Болеутоляющий | Эффективны при болях любого происхождения | Наиболее эффективны при болях, связанных с воспалительным процессом |
| Снотворный | Вызывает | Не вызывает |
| Эйфория | Вызывает | Не вызывает |
| Угнетение дыхания | Вызывает | Не вызывает |
| Лекарственная зависимость | Вызывает | Не вызывает |
| Привыкание | Вызывает | Почти не вызывает |
| Противовоспалительный | Отсутствует | Имеется |
| Жаропонижающий | Отсутствует | Имеется |
Наркотические анальгетики
Наркотическими анальгетиками называют вещества, оказывающие сильное обезболивающее действие при болях любого происхождения, но вызывающие при повторном применении лекарственную зависимость. К ним относят алкалоиды опия, его препараты и их синтетические заменители.
Опий — это высохший млечный сок головок мака. Он содержит в своем составе большое количество веществ, которые по химической структуре являются производными либо фенантрена, либо изохинолина. Первые, например морфин, обладают выраженным обезболивающим действием, вторые, представителем которых является папаверин, анальгетическим действием не обладают, но они вызывают миотропный спазмолитический эффект, т.е. расслабляют гладкие мышцы внутренних органов и кровеносных сосудов.
МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД (Morphini hydrochloridum) получен в чистом виде в 1806 г. немецким ученым, фармацевтом Сертюрнером и назван так в честь мифического древнегреческого бога сна Морфея.
На ЦНС морфин оказывает сложное и многоплановое действие. Он угнетает болевые центры, кашлевой, дыхательный центры и в то же время возбуждает (!) центры блуждающего нерва (брадикардия) и глазодвигательного нерва (миоз). Морфин угнетает рвотный центр, но у ряда лиц, наоборот, вызывает рвоту за счет раздражения рецепторов пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга.
Эффекты со стороны ЦНС:
- анальгезия;
- седативный (снотворный) эффект;
- угнетение дыхания;
- снижение температуры тела;
- противорвотный (рвотный) эффект;
- противокашлевой эффект;
- эйфория (дисфория);
- снижение агрессивности;
- анксиолитический эффект;
- повышение внутричерепного давления;
- снижение полового влечения;
- привыкание;
- угнетение центра голода;
- гиперпроявления коленного, локтевого рефлексов.
2. Эффекты со стороны ЖКТ:
- повышение тонуса сфинктеров (Одди, желчных протоков, мочевого пузыря);
- повышение тонуса полых органов;.
- угнетение желчевыделения;
- снижение секреции поджелудочной железы;
- снижение аппетита.
3. Эффекты со стороны других органов и систем:
- тахикардия, переходящая в брадикардию;
- миоз;
- гипергликемия.
Механизм действия. В настоящее время обезболивающий эффект морфина объясняют его способностью взаимодействовать с особыми рецепторами, которые называют опиатными. Они находятся в области головного мозга и задних рогов спинного мозга. Полагают, что с ними взаимодействуют специальные вещества, образующиеся в организме, энкефалины и эндорфины, которые устраняют боль в естественных условиях. Эндорфины повышают эмоциональное настроение и ослабляют болевые симптомы. Длительное применение морфина угнетает их продукцию и способствует развитию лекарственной зависимости.
. После применения морфина развивается особое состояние — эйфория, которая характеризуется быстрым чередованием мыслей, галлюцинациями, рассеиванием внимания, появлением чувства легкости, беззаботности, изменяется критическое отношение к окружающему, создается впечатление покоя и безразличия. Постепенно, по мере углубления действия морфина наступает сон.
Морфин оказывает выраженное угнетающее действие на дыхательный центр. При этом снижается его чувствительность к физиологическому раздражителю — углекислому газу, что приводит сначала к урежению и углублению дыхания, а затем оно становится поверхностным и объем вдыхаемого воздуха резко снижается. В этом случае возможно развитие гипоксии, а в тяжелых случаях отравления морфином может наступить остановка дыхания.
Морфин повышает тонус сфинкетров ЖКТ, замедляет перистальтику кишечника, снижает секрецию пищеварительных желез, что задерживает продвижение пищевых масс, и возникает запор. Кроме того, он повышает тонус мускулатуры матки, бронхов, желче- и мочевыводящих путей. Все эти явления объясняются возбуждением блуждающего нерва под влиянием морфина. Подобное действие морфина на организм следует рассматривать как отрицательное, которое может быть устранено с помощью М-холиноблокирующих средств, например атропина.
Морфин также угнетает кашлевой центр, оказывая, таким образом, противокашлевой эффект.
Применяют морфина гидрохлорид в порошках, таб. по 0,01 г и в виде 1 % р-ра в амп. по 1 мл. Действие морфина на организм развивается быстро: через 20—30 минут после приема внутрь и через 10—15 минут после п/к введения и продолжается до 5 часов.
Назначают морфина гидрохлорид при сильных болях, например, возникающих при травмах, ожогах, инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, в послеоперационный период и т.д.
Не рекомендуют использовать препарат детям до 5 лет, кормящим матерям, потому что, выделяясь с молоком и попадая в организм ребенка, он может вызвать у него тяжелое отравление. По этой же причине не советуют применять морфин для обезболивания родов, так как он легко проникает через плаценту и вызывает угнетение дыхания у плода.
Высшая разовая доза морфина гидрохлорида при приеме внутрь и п/к равна 0,02, а суточная — 0,05. Препарат относится к списку А. Следует помнить, что морфина гидрохлорид в любой лекарственной форме хранится в сейфе, а применение его строго регламентируется и он должен назначаться только по соответствующим показаниям.
При передозировке морфина развивается острое отравление, характеризующееся стойким сужением зрачков (миоз), спутанностью сознания, резким и поверхностным дыханием, часто переходящим в прерывистое дыхание по типу Чейн — Стокса, замедлением сердечного ритма, пульса и падением артериального давления. В последующем возможна потеря сознания, коматозное состояние и смерть от паралича дыхательного центра.
Помощь при отравлении морфином, как и в любом случае отравления, должна быть комплексной. Она включает в себя промывание желудка, назначение слабительных, средств, стимулирующих сердечную деятельность и дыхание, а главное — введение специальных противоядий. Специфическими противоядиями при отравлении морфином являются налорфина гидрохлорид и налоксона гидрохлорид. Первый вводят в/в по 1—2 мл в виде 0,5% раствора, второй в/м, п/к или в/в по 1 мл с содержанием препарата по 0,4 г в каждой ампуле.
Кроме того, независимо от пути введения морфина при остром отравлении обязательно проводят многократное промывание желудка 0,02—1 % растворами калия перманганата, учитывая то обстоятельство, что морфин в организме способен не раз выделяться в ЖКТ и всасываться обратно. Назначают в качестве слабительного магния сульфат, который к тому же препятствует обратному всасыванию морфина. В связи с возможной задержкой мочеиспускания рекомендуют проведение катетеризации мочевого пузыря.
С целью возбуждения дыхания под кожу вводят раствор кофеина бензоата натрия 20% или делают искусственное дыхание. Для снижения концентрации морфина в крови в вену вводят 0,9% изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы или плазмозамещающие растворы, а также назначают быстродействующие мочегонные средства, например фуросемид. В тяжелых случаях отравления используют наиболее эффективный способ удаления яда из организма — гемодиализ, который осуществляется с помощью аппарата «искусственная почка», а также перитонеальный диализ.
Хроническое отравление морфином и другими наркотическими анальгетиками встречается у лиц, у которых развилась лекарственная зависимость. У таких людей наблюдается деградация личности, ослабление памяти, снижение интеллекта, настроения, потеря аппетита, истощение, чувство тоски, страха, все их действия и желания сводятся к решению проблемы любыми способами достать наркотик. Нередко это становится причиной преступлений.
Лечение лиц, страдающих хроническим применением наркотических средств, проводится в специальных лечебных учреждениях, где используют различные методы комплексной терапии.
ОМНОПОН (Omnoponum) — новогаленовый препарат опия, состоящий из смеси его алколоидов и максимально очищенный от балластных веществ. Ведущим алкалоидом опия является морфин, которого в препарате содержится около 50%. По силе обезболивающего действия омнопон уступает морфину, но лучше переносится больными и не вызывает спазмов глазной мускулатуры, так как содержит в своем составе папаверин и наркотин. Омнопон более эффективен, чем морфин, во время оказания помощи при почечной или печеночной коликах.
Назначают Омнопон в основном по тем же показаниям, что и морфин. Его принимают внутрь по 0,01 —0,02 г на прием и вводят п/к по 1 мл 1 и 2% р-ров.
Побочное действие, картина отравления, помощь при отравлении и противопоказания к применению такие же, что и у морфина. Выпускают омнопон в виде порошка и в амп. по 1 мл 1 и 2% раствора. Список А.
В настоящее время широко используются синтетические заменители морфина, которые по ряду показателей превосходят его и одновременно лишены некоторых его отрицательных свойств. К таким препаратам относятся промедол, фентанил и др.
ПРОМЕДОЛ (Promedolum) по действию близок к морфину, но уступает ему по силе анальгетического эффекта. Он в значительно меньшей степени возбуждает центры блуждающего нерва, оказывает хорошее спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и в то же время усиливает ритмические сокращения матки, оказывая родовспомогательное действие.
Показания к применению Промедол а такие же, что и у морфина, но его часто используют для обезболивания родов, а также при кишечных, почечных и печеночных коликах. Широко используют Промедол в анестезиологии, где он является одним из основных компонентов премедикации.
Назначают Промедол внутрь по 0,025—0,02 г или вводят п/к по 1—2 мл 1 или 2% р-ра. Выпускают Промедол в порошке и таб. по 0,025 г и в амп. по 1 мл 1 и 2% раствора. Сохраняют препарат по списку А.
ФЕНТАНИЛ (Phentanylum) во много раз превосходит морфин по анальгетическому эффекту, действует быстро, но непродолжительно — в пределах 20—40 минут. После введения в/в эффект фентанила развивается через 1—3 минуты. При необходимости поддержания анальгезии повторно через 15—30 минут вводят 0,005% раствор фентанила по 1—2 мл.
Благодаря быстрому и ярко выраженному обезболивающему эффекту фентанил используют вместе с нейролептическим средством дроперидол для нейролептанальгезии. Последняя отличается от наркоза тем, что обезболивание осуществляется без выключения сознания. Применяемый вместе с фентанилом дроперидол (комбинированный препарат называется «Таламонал») усиливает анальгетический эффект и одновременно подавляет чувство страха, тревоги, беспокойства, т.е. снимает состояние нарколепсии.
Используют фентанил в хирургической практике для купирования боли при инфаркте миокарда, тяжелых приступах стенокардии, травмах и профилактике шока.
Отрицательным моментом действия фентанила считают его более сильное, чем у морфина, угнетающее действие на дыхательный центр. Он противопоказан для обезболивания родов, при бронхиальной астме, инфаркте легкого, пневмонии, гипертензии в малом кругу кровообращения. При повторном применении к нему может развиться привыкание и лекарственная зависимость. Выпускают фентанил в амп. по 2 и 10 мл 0,005% раствора. Препарат, как и все наркотические вещества, хранят в сейфе.
Список А.