14.05.2010.
Новиков Михаил Валентинович,50 лет, И/б №754
Первичный осмотр лечащим врачом и заведующей отделением.
Жалобы: на нарушение речи, неловкость в правой руке.
Анамнез: (сбор анамнеза со слов жены пациента, и из представленной мед. документации).
Страдает артериальной гипертонией больше 5 лет. До настоящего заболевания АД не контролировал, гипотензивные препараты не принимал, 20.02.2010 появилась неловкость в правой руке (не мог писать, твердо держать вилку), после сна отмечался кратковременный эпизод речевых нарушений (путал слова). 21.02.10 на фоне АД 210/110 мм рт ст, отмечалась интенсивная головная боль, осмотрен врачом СМП, от госпитализации отказался, принимал гипотензивные и обезболивающие препараты. 22.02 в связи с сохраняющейся интенсивной головной болью, появлением стойких речевых расстройств госпитализирован бригадой СМП в ФГУ КБ УДП РФ в реанимационное отделение, при поступлении: АД 140/80 мм рт ст, в неврологическом статусе: речь с элементами сенсорной акустико- мнестической афазии, парезы не выявлялись. На КТ головного мозга от 22.02.2010: КГ картина соответствует ишемическому инсульту в бассейне левой средней мозговой артерии. КГ признаков внутричерепных гематом не выявлено. В течение 3-х суток больной находился в отд. РИТ, где проводилась комплексная сосудистая, метаболическая, антиагрегантная терапия. После стабилизации состояния, переведен в неврологическое отделение для дальнейшего лечения. Осмотрен логопедом: выраженная сенсорная акустико-мнестическая афазия, комбинированная с сенсорной акустико- гностической афазией; речевая слуховая агнозия, элементы лобной динамической афазии. На фоне проводимой терапии (кетарол, эгилок, мексикор, эналаприл, троксерутин,, гепарин, симгал, актовегин, релиум, имован, церебролизин, капотен, ФЗТ, ЛФК, массаж, логопедические занятия(3-4) состояние больного несколько улучшилось, стал лучше понимать обращенную речь, выполнял занятия. Гемодинамика стабилизировалась в пределах 120\80мм рт. ст. Выписан 10.03.2010г. с диагнозом: Ишемический инфаркт в бассейне левой средней мозговой артерии от 20.02.2010г на фоне гипертонической болезни 3 ст., атеросклероза сосудов головного мозга. Сенсорная акустико-мнестическая афазия, с элементами лобной афазии.
В дальнейшем наблюдался неврологом поликлиники.
Регулярно принимает курантил25мг *3, кавинтон 5мг 3 раза в день, ренитек по 15мг*2 раза в день
08.04.2010г. консультирован в КДО ЦПРиН для решения вопроса о стационарном лечении.
Поступил в ЦПРиН для проведения курса восстановительного лечения впервые
Регулярно принимает курантил 25мг *3, кавинтон 5мг 3 раза в день, ренитек10мг *2 раза в день.
Анамнез жизни: образование среднее, до инсульта работал водителем на легковой машине в ООО”ДЖОНС ЛЭНГ ЛАСАЛЬ”. Л/н с 22.02.2010г. Живет с женой, имеет взрослую дочь, отношения хорошие. Перенесенные заболевания: Хронический бронхит курильщика, язвенная болезнь 12п.кишки, вне обострения, облитерирующий атеросклероз артерий н/конечностей, артроз голеностопных суставов. Инфаркт миокарда, бронхиальную астму, туберкулез отрицает. Операции: бедренно - коленное протезирование справа в 2005г. Травмы: ЧМТ – отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: до инсульта курил 40 сигарет в день, теперь-18. Наследственность: не отягощена.
Объективный осмотр:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Зев чистый. Нормального питания.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные, Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 76 в 1 мин. АД140/90 рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус:
Контактен, доброжелателен, ориентирован в пространстве и времени. Сенсорная афазия Эфферентная моторная афазия (легкая). Инструкции выполняет не полностью. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. ЧМН: обоняние сохранено, зрение сохранено. Нистагма нет. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные, сглаженность правой носогубной складки. Глотание, фонация не нарушены. Глоточный рефлекс снижен. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Мышечная сила сохранена, правосторонняя гиперрефлексия справа. Ладонно-подбородочный рефлекс c 2-х сторон, положительные симптомы орального автоматизма. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет правильно. Функцию тазовых органов контролирует. Ходит без опоры, самостоятельно. Себя обслуживает.
Заключение: F07.81. Непсихотическое расстройство сосудистого генеза. Неврастеноподобный синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Состояние после ишемического инсульта головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии от 20.02.2010г Правосторонняя пирамидная недостаточность. Сенсорная афазия Эфферентная моторная афазия (легкая). Речевой дефект грубой степени выраженности.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая борлезньст3, риск4. 3ст, риск 4. ИБС:стенокардия напряжения 2 ФК, атеросклеротичекий кардиосклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий н/конечностей. Состояние после бедренно-коленного протезированияот 2005г.Сахарный диабет II типа, впервые выявленный.
План лечебно-диагностических мероприятий:
· Режим палатный. Диета № 9
· Кардиомагнил 75 мг вечер.
· Кордафлекс 10мг *2 раза в день.
· Пантогам 250 мг * 3раза в день.
· Актовегин 6,0 в/в стр № 10 (с целью улучшения мозгового кровообращения)
· Мексидол 2,0 в/м №15
· ЛФК, эрготерапия.
· Логопедические занятия.
· Дообследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидный профиль, коагулограмма, ЭКГ, ЭЭГ, ДС БЦА, консультация окулиста (гл. дно), терапевта, психиатра, ЛФК ФЗТ, психолога (БОС), иглорефлексотерапевта.
Зав.отд. Мирецкая А.В. \
Леч. врач Токарева Р.Б.