Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения.
В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целесообразности, планируется использование различных методов исследования состояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.
Неинвазивные методы.
1. Определение уровня альфа – фетопротеина. Проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят в период с 15 –й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа – фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 недель -26нг/мл; 16 недель – 31 нг/мл; 17 недель – 40 нг/мл; 18 недель – 44 нг/мл. Уровень альфа – фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода и патологическом течении беременности. Уровень альфа – фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.
2. Ультразвуковая диагностика. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в тоже время безопасным методом исследования состояния плода. Ультразвуковые приборы, позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью, могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображения.
При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование.
Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.
При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:
1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, анатомического строения матки;
2) при сроке беременности 16-18 недель, с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных аномалий развития плода, для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;
3) при сроке 32-35 недель с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы.
Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».
Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты, и диагностировать нарушения их анатомического строения.
В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов, костных образований, которые нужно использовать при возникновении малейших подозрений на отклонение в его развитии.
С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппаратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.
Кардиотокография – непрерывная, современная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно – и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода, как во время беременности, так и во время беременности, так и во время родового акта. Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря.
Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к животу женщины специальными ремнями: ультразвуковой в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик – в области дна матки. Прямая КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ.
Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30-60 мин с учетом цикла «активность - покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы «покоя» плода составляет 20-30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе «активности» плода.
Инвазивные методы
Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.
1. Биопсия хориона проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная биопсия хориона в I триместре беременности и трансабдоминальная пункционная биопсия хориона во II триместре. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью, введенного в толщу плаценты специального катетера или пункционной иглы. Основным показателем для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.
2. Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.
3. Амниоцентез – пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления аномалий пола плода, адреногенитального синдрома, связанных с полом наследственных заболеваний, галактоземии, определение тяжести несовместимости по системе АВО, Rh- фактору, кистофиброза поджелудочной железы, гликогенозов, синдрома Марфана, фенилкетонурии, синдрома Тей-Сакса; для диагностики степени зрелости легких плода.
4. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения. При гемолитической болезни плода методом кордоцентеза осуществляют заменное переливание крови плоду.
5. Биопсия кожи плода – получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.
6. Биопсия печени – получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний связанных с дефицитом специфических энзимов печени.
7. Биопсия тканей опухолевидных образований – проводится
аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований, для диагностики и выбора тактики ведения беременности.
8. Аспирация мочи при обструкционных состояниях мочевыводящей системы – пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.