Механизмы гомеостаза
В сложном процессе остановки кровотечения условно выделяют два этапа: 1) первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, или временный гемостаз и 2) вторичный, или коагуляционный, или окончательный гемостаз. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением, диаметр которых не превышает 100 мкм (венулы, капилляры), во втором - о борьбе с кровопотерей при повреждениях артерий и вен. Такое деление носит условный характер, потому что при повреждении как мелких, так и крупных кровеносных сосудов всегда наряду с образованием тромбоцитарной пробки осуществляется свертывание крови.
Механизмы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
(см. электронное приложение)
Под сосудисто-тромбоцитарным (первичным) гемостазом понимают прекращение или уменьшение кровопотери за счет сокращения (спазма) травмированного сосуда и образования тромбоцитного агрегата ("тромбоцитной пробки", "первичной гемостатической пробки") в зоне повреждения сосуда.
Сокращение (спазм) сосуда, является следствием рефлекторной стимуляции гладких мышц сосуда со стороны симпатической нервной системы и действия сосудосуживающих веществ, в частности, серотонина, секретируемого тромбоцитами, и тромбоксана А2, синтезируемого активированными тромбоцитами. Спазм сосуда ограничивает первоначальную потерю крови из раны и благоприятствует местному накоплению гемостатических веществ.
Одновременно начинается взаимодействие крови со структурами поврежденного сосуда, что приводит сначала к образованию тромбоцитного агрегата в зоне дефекта сосуда, а затем к образованию сгустка крови на основе тромбоцитного агрегата. Два важнейших этапа образования тромбоцитарного агрегата:
· адгезия тромбоцитов,
· агрегация, через активацию и дегрануляцию тромбоцитов.
Ниже более подробно рассмотрены оба выше перечисленных процесса.
Адгезия
Адгезия тромбоцитов - это прилипание тромбоцитов друг к другу, к компонентам субэндотелия (в частности, к коллагену) или чужеродной поверхности (например, к стеклу). Адгезия тромбоцитов к волокнам коллагена происходит в первые секунды после повреждения благодаря наличию на тромбоцитах рецепторов к коллагену - гликопротеида Ia/IIa, через фактор фон Виллебранда (фактор VIII), что не позволяет току крови смывать тромбоциты. В результате адгезии тромбоциты активируются, что приводит к следующему этапу – дегрануляции и агрегации.
Агрегация
Активация тромбоцитов приводит к изменению дисковидной формы тромбоцитов на сферическую, образованию у них отростков (псевдоподий тромбоцитов) и адгезии тромбоцитов к субэндотелиальным структурам, в частности к коллагену. Результатом активации являются также начальная агрегация тромбоцитов и высвобождение из них ряда веществ.
Активация и дегрануляция тромбоцитов, как и других клеток, регулируется системами вторых посредников и изменением внутриклеточной концентрации Са2+. Адреналин, коллаген и тромбин, связываясь с мембранными рецепторами, активируют два мембранных фермента - фосфолипазу С и фосфолипазу A2. Образование тромбоксана A2 из арахидоновой кислоты катализируется циклооксигеназой. Некоторые препараты (в частности, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства) ингибируют этот фермент; этим объясняется, с одной стороны, их применение в качестве антиагрегантов. При гидролизе фосфатидилинозитол-4,5-дифосфата образуются диацилглицерол и инозитолтрифосфат. Инозитолтрифосфат вызывает выброс в цитоплазму кальция, что запускает фосфорилирование легких цепей миозина. Взаимодействие миозина с актином обеспечивает перемещение гранул и изменение формы тромбоцита. Диацилглицерол активирует протеинкиназу С, которая фосфорилирует ряд белков, в том числе киназу легких цепей миозина и плекстрин. Предполагается, что фосфорилирование этих или других белков регулирует дегрануляцию тромбоцитов.
После активации тромбоцитов происходит их дегрануляция. В лизосомах содержатся эндогликозидазы и гепариназа, в плотных гранулах - Са2+, серотонин и АДФ, а в альфа-гранулах - фактор фон Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин, тромбоцитарный фактор 4, а также тромбоцитарный фактор роста, который стимулирует пролиферацию и миграцию фибробластов и гладкомышечных клеток, что необходимо для восстановления сосудистой стенки.
Спазм сосуда, адгезия и агрегация тромбоцитов в совокупности обеспечивают полную остановку кровотечения из капилляров и венул, но кровопотеря из вен, артериол и артерий прекращается лишь частично. Это обусловлено тем, что кровь в них движется под относительно высоким давлением, и поэтому рыхлая структура тромбоцитного агрегата не образует непроницаемую преграду для истечения крови (она тем более проницаема, чем выше давление в сосуде). Первичный гемостаз называют иногда также временным, имея в виду, что реакции, охватываемые этим термином, могут обеспечить остановку кровотечения, но не всегда и не полностью. Кроме того, цепь гемостатических реакций не заканчивается образованием "тромбоцитной пробки". То есть, первичный гемостаз является лишь первым этапом в остановке кровотечения.