СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ




(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)

 

 

дисциплина «Сестринское дело »

Преддипломная стажировка

3 курс

 

 

Выполнил студентка 4 группы

 

Васильчук Анастасия

 

Базапрактики………………………………………………………………………….

 

с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.

 

 

Методический руководитель ПП.………………………………….………………...

 

Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….


 

 

г. Евпатория 2020 г.

Дата и время поступления: 27.04.2020 г., 22:30
Дата и время выписки:
Отделение: анестезиология и реанимация
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: I Резус-принадлежность Rh +
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость) нет

ФИО: Карцюк Петро Николаевич

Пол: мужской возраст: 37 лет
Постоянное место жительства: г. Евпатория, ул. Больничная 7, д. 9

Место работы (учебы), профессия или должность: сантехник
Кем направлен больной: скорой медицинской помощью

Врачебный диагноз:

основной: уремическая кома
осложнения основного:
сопутствующий:

Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)
а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует
б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует
в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

Источник информации (подчеркнуть)
А. сам пациент
Б. родственники
В. Соседи
Г. медперсонал
Д. медицинская документация
Субъективное обследование
Жалобы (проблемы пациента)
Наначало курации было выявлено: головная боль, сонливость, помрачения сознания, судороги, ухудшение зрения, кожный зуд, тошнота, рвота
На окончание курации: отсутствуют
Основные
Дополнительные
Основные
Дополнительные

 

 


Анамнез болезни:
Когда и как заболел: заболел 27.04.2020. Находясь дома почувствовал себя плохо
Как развивалось заболевание: Появилась головная боль, сонливость, ухудшилось зрение, появился зуд, были приступы тошноты и рвоты
проведенные исследования и их результаты:

1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (иногда до 50-70 мм/ч)

2. ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (иногда до 50-70 мм/ч)

3. БАК: мочевина обычно выше 30 ммоль/л, креатинин выше 1 000 ммоль/л, натрий выше 150 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, осмолярность плазмы выше 330 мосм/л, осмолярность мочи ниже 500 мосм/л

4. УЗИ органов забрюшинного пространства: почки уменьшены в размерах, плотные

 

проведенное лечение и его эффективность:

1. Уменьшение интоксикации: промывание желудка и кишечника 4% р-ром гидрокарбоната натрия, капельные щелочные клизмы

2. Коррекция водно-электролитных нарушений: в/в инфузии 5% р-ра глюкозы и изотонического р-ра хлористого натрия (до 2-3 л), при наличии отеков и анурии количество вводимой жидкости уменьшается, назначается лазикс 40-200 мг и более; для коррекции ацидоза - в/в 200 мл 4% р-р гидрокарбоната натрия, при гиперкалиемии – в/в капельно 30 мл 10% р-р глюконата кальция или хлорида кальция, 200-300 мл 40% р-ра глюкозы с добавлением 40-80 ЕД инсулина

3. Коррекция повышенного АД: 1-2 мл 5% р-ра пентамина в 100-150 физиологического раствора в/в капельно, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в струйно, 4-5 мл 1% р-ра дибазола в/в струйно (сернокислая магнезия при уремической коме противопоказана из-за высокого уровня сульфатов в крови)

4. Симптоматическая терапия: при судорожном синдроме – седуксен/ реланиум / диазепам в/м, в случае развития фибринозного перикардита – преднизолон 20-30 мг/сут внутрь
Анамнез жизни:
Семейный:
Бытовые условия:
Особенности питания:
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).

Наследственность: не отягощена
Профессиональный (профессиональная вредность) присутствует
Перенесенные заболевания, операции, травмы: ветряная оспа, ОРВИ, операций не было
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики у больного нет.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было
Акушерско-гинекологический анамнез: Ребенок от III беременности. Роды в срок, с помощью операции кесарево сечение, без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г, рост – 50см. Закричал сразу. Пуповина отпала на 2 сутки.

Выписан из роддома на 3 сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. Находился на естественном вскармливании до 8 месяцев, затем перешли на смешанное вскармливание. Рос и развивался согласно возрасту. В психомоторном развитии не отставал.

Объективное обследование
На начало курации: общее состояние средней тяжелое, возбужден.

На окончание курации на фоне проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось, лечение переносит хорошо, курс терапии продолжать по плану.

 

Общее состояние
Удовлетворительное
Средней тяжести
Тяжелое

 

Сознание
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома
Настроение, адекватность

Положение
активное
пассивное
вынужденное
активное
пассивное
вынужденное

Тип конституции
нормостеник
астеник
гиперстеник
Рост: 170
Вес: 65


Состояние кожи и слизистых
Цвет:
Физиологическая окраска
Гиперемия
Бледность
Цианоз (диффузный, акроцианоз)
Желтушность присутствует
Влажность отсутствует

Тургор- снижен
Подкожно-жировой слой выражен
Слабо, умеренно,
Ожирение – ст.

Лимфатические узлы
Не пальпируются
Увеличены (какие)
Болезненные,

безболезненные
Дыхательная система
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания
Дыхание – ритм, глубина: дыхание вначале глубокое, шумное (Куссмауля), затем поверхностное, неправильное (вплоть до дыхания Чейна-Стокса)
Кашель (характер) отсутствует
Мокрота (характер, количество, примеси) отсутствует
Одышка, удушье (характер)
Экспираторная
Инспираторная
Смешанная
Другие симптомы

Сердечно-сосудистая система
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота

ЧСС
Дефицит пульса
АД 130/90
Левая рука 130/90
Правая рука 129/89

Отеки, локализация: лицо

Желудочно-кишечный тракт
Аппетит
Не изменен
Повышен
Снижен
Отсутствует
Извращение вкуса

Глотание
Нормальное, затруднено

Язык
Чистый
Обложен налетом (каким)

Стул
Оформленный
Запор
Понос
Недержание
Примесь крови, слизи, гноя

Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,
участие в дыхании, болезненность при пальпации)

Мочевыделительная система
Мочеиспускание
Свободное
Затруднено
Болезненно
Учащено


Цвет мочи, прозрачность, количество
Обычный
Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»


Эндокринная система
Характер оволосения
Мужской

Женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки: Развит умеренно, распределен равномерно.

Конфигурация шеи, зоб: Нормально расположена шея относительно строения тела

Глазные симптомы – экзофтальм

Другие симптомы
Цвет кожи бледная с желтоватым оттенком
Стрии ------
Акромегалия -------------
Гирсутизм -----------
Гинекомастия-------------
Пастозность: отек лица
Мимика: --------------

Нервная система
Сон, длительность
Нормальный
Беспокойный
Бессонница

Походка
Норма
Изменена (как)

Тремор
Есть нет

Симметричность лица

Парезы, параличи (локализация)

Сухожильные рефлексы
Нормальные
Патологические
Нормальные
Патологические
Данные дополнительного обследования
(лабораторного и инструментального)

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2021-03-25 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: