Инкубационный период укорочен до 4-5 дней, катаральный до недели, период судорожного кашля удлинен до 6-8 недель. Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания. Особенность спазматического кашля является отсутствие характерных репризов. У новорожденных (особенно недоношенных) кашель малозвучный, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Приступы кашля часто сопровождаются апноэ (в 28% случаев, у детей первых трех месяцев жизни – в 40% случаев). Задержка и остановка дыхания могут возникать и вне приступа кашля (во сне, во время еды). Течение волнообразное, чаще осложняется пневмонией и энцефалопатией.
ОСОБЕННОСТИ КОКЛЮША У ПРИВИТЫХ ДЕТЕЙ
Привитые дети могут заболеть вследствие недостаточно сформированного иммунитета (нарушение техники вакцинации) или вследствие нарушения его напряженности (к школьному возрасту).Чаще отмечаются атипичные, легкие формы коклюша. Гематологические изменения выражены слабо (чаще незначительный лимфоцитоз). Нарастание титра специфический антител более интенсивное и отмечается в начале 2-й недели периода судорожного кашля.
ДИАГНОСТИКА
1. Бактериологический метод. Исследуемый материал – слизь из верхних ДП, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки. Взятие материала проводится двумя заднеглоточными тампонами (сухим и увлажненным забуференным физиологическим раствором). Метод более информативен в ранние сроки заболевания (на 1-й неделе болезни возбудитель выявляется в 70% случаев, на 2-й – в 40%, на 3-1 – в 20%).
2. Серологический метод. Используются методы РПГА И РА. Диагностический титр при однократном обследовании 1:80. Наибольшее значение имеет нарастание титра специфических антител в парных сыворотках.
3. Метод ИФА – определение специфических антител класса IgM (ранние сроки) и Ig G (поздние сроки).
4. ПЦР (ДНК возбудителя в слизи с задней стенки глотки).
5. ОАК – лейкоцитоз с лимфоцитозом, изолированный лимфоцитоз при нормальной СОЭ.
ДИФФЕРЕНЦИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В предсудорожный период проводится дифф.диагноз с ОРВИ, корью, бронхитом, пневмонией
В период спазматического кашля – с РС-инфекцией, микоплазменной инфекцией, легочной формой муковисцидоза, с аспирацией инородного тела.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Госпитализации подлежат: больные тяжелыми формами; пациенты с угрожающими жизни осложнениями (нарушение мозгового кровообращения и ритма дыхания); больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным фоном, обострением хронических заболеваний; дети раннего возраста.
2. Терапия комплексная, включает: использование кислорода, муколитики, по показаниям антибактериальную терапию, глюкокортикоиды, средства, способствующие устранению гипоксии, реже противокашлевые средства.
3. Для устранения гипоксии проводится оксигенотерапия в кислородных палатках (концентрация кислорода не должна превышать 40%). При легких и среднетяжелых формах можно ограничиться длительным пребыванием на свежем воздухе.
4. При остановке дыхания для восстановления нормальных дыхательных движений ритмично надавливают на грудную клетку, проводят искусственное дыхание с помощью ручных респираторов. При частых и длительных остановках дыхания дети переводятся в реанимацию.
5. Для улучшения бронхиальной проходимости назначается эуфиллин внутрь или парентерально в сут дозе 4-5 мг/кг. Парентеральное введение эуфиллина оправдано при БОС, при отеке легких, при появлении нарушения мозгового кровообращения.
6. Для купирования бронхоспазма могут использоваться ингаляции М-холинолитиков (атровент), ß2-агонистов (сальбутамол, фенотерол) или их комбинаций через небулайзер.
7. Для разжижения мокроты используются муколитики (препараты карбоцистеина – флюдитек с 1 мес, флуифорт с 1г, мукопронт с 2 лет). Для улучшения дренажной функции бронхов обязателен постурльный дренаж, отсасывание слизи из дыхательных путей электроотсосом.
!!! Противокашлевые средства при коклюше имеют ограниченное применение вследствии малой эффективности (предпочтителен синекод, у детей старше 2-х лет глаувент).
8. Для уменьшения частоты приступов кашля назначается седуксен парентерально однократно перед сном (0,3 мг/кг массы), может быть назначен внутрь. С этой же целью используются фенобарбитал, пипольфен.
9. Для стимуляции аэробного типа дыхания в условиях гипоксии назначается ККБ 50мг, аскорбиновая кислота и токоферол 1 мг/кг массы внутрь или парентерально.
10. Терапевтическая эффективность антибиотиков ограничивается ранними сроками коклюша (первые две недели). Наиболее эффективны макролиды (азитромицин, рокситромицин) сроком на 7 дней. Назначение антибиотиков в период спазматического кашля показано при развитии бронхолегочных осложнений, вызванных вторичной бактериальной флорой.
11. Терапия ателектаза зависит от сроков давности, как правило не требует специфического вмешательства. Бронхоскопия показана при массивном ателектазе, сохраняющемся месяц и более
12. Глюкокортикоиды показаны при: апноэ, наличие разлитого цианоза при кашле у пациентов первых месяцев жизни, энцефалопатические проявления. Дозы: преднизолон 2 мг/кг массы тела в сутки, продолжительность 2-3 дня, отмена постепенная.
13. При появлении энцефалопатических реакций к лечении добавляют лазикс 1 мг/кг массы, увеличивают кратность введения седуксена до 2-3 раз в сутки.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика проводится в составе АКДС с 3-х месячного возраста. Первичная вакцинация – трехкратно с интервалом в полтора месяца, ревакцинация в составе АКДС в 18 мес (через 12 мес после первичной вакцинации).
МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ
Больной коклюшем изолируется на 25 дней от начала заболевания. На контактных детей возрастом до 7 лет накладывается карантин на 14 дней от момента изоляции больного (контактными считаются как привитые, так и непривитые дети), переболевшие дети и дети старше 7 лет разобщению не подлежат. Контактным проводят двухкратное бактериологическое исследование.
Дети до 7 лет в случае контакта с больным в семейных очагах допускаются в коллектив через 14 дней от момента разобщения с больным при наличии отрицательных результатов бак.исследования.
.