Ситуационные задачи для КОС ПМ 03.
Задача 1
У женщины 30 лет при профилактическом осмотре обнаружено: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшей, шейка матки субконической формы, чистая. Матка увеличена до 6 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная, придатки не определяются. В анамнезе менструальная функция не нарушена, половая жизнь с 20 лет, беременностей не было, предохранялась. И гинекологических заболеваний перенесла острое воспаление придатков, лечилась в стационаре.
Задания:
1. Определить диагноз и обосновать его.ПК 3.2.
2. Тактика акушерки в данной ситуации, диспансеризация.ПК 3.1.
3. Выполнить манипуляцию:
Эталон ответа.
1. Диагноз: Миома матки.
2. Тактика ведения: Больная должна быть поставлена на учет в ж/к и посещать врача 1 раз в 3 месяца, следует предупредить, что ей противопоказаны тепловые процедуры, тяжелая физическая нагрузка.
Задача 2
Больная 37 лет доставлена в СУБ с диагнозом: Острый аппендицит. Жалуется на боли внизу живота справа. Объективно: АД 100/60 мм рт.ст.Пульс 90 уд в 1 минуту среднего наполнения, температура тела 37,1. Живот болезненный при пальпации в нижнем отделе, больше справа, здесь же нечетко выраженные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании: задний свод уплощен, перемещение шейки матки болезненно, тело матки увеличено до 5 недель. Правые придатки увеличены, чувствительны. Выделения темно-кровянистые.
Вопросы:
1. Каков предположительный диагноз. ПК 3.2
2. С чем проводить дифференциальный диагноз. ПК 3.2.
3. Выполнить манипуляцию:
Эталон ответа.
1. Диагноз: Внематочная беременность.
2. Дифференцировать нужно со следующими диагнозами: прерывающаяся маточная беременность, острое и подострое воспаление придатков матки, пельвиоперитонит, апоплексия яичника, острый аппендицит, пищевая токсикоинфекция.
ЗАДАЧА 3.
Больная 62 лет, в анамнезе 3 родов, 2 медицинских аборта с жалобами на боли в животе, временами запоры обратилась в поликлинику улусной больницы, где хирургами установлен хронический полип в стадии обострения. После 2 месяцев наблюдения у больной стал увеличиваться объем живота, появилась одышка в покое, стала отмечать снижение аппетита, похудение. Консультирована гинекологом.
При обследовании установлено: влагалище рожавшей, свободное. Шейка матки чистая, цилиндрическая. Тело матки обычных размеров, в отверстии versio. Справа в области придатков пальпируется опухолевидное образование размерами 8х6х4 см малоподвижное, плотноватой консистенции с бугристой поверхностью. Выделения светлые.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Тактика врача.
ОТВЕТ
1. Рак яичников. Асцит.
2. Клиническое обследование.
ЗАДАЧА 4
Больная 29 лет обратилась к врачу СУБ с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6-14 дней до менструации или в первые дни ее.
Анамнез: в детстве росла слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции, в возрасте 18 лет - болезнь Боткина, в 26-летнем возрасте была травма черепа и сотрясение мозга. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Было 3 беременности, один искусственный аборт с повторным выскабливанием матки, две другие - самопроизвольные аборты с последующим выскабливанием полости матки. Перенесла воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в стационаре. Считает, что больна в течение 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 мес. резко возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна.
При объективном исследовании: патологии со стороны внутренних органов не обнаружено.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Шейка матки коническая, тело нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды глубокие.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз
2. Как Вы будете проводить дифференциальную диагностику.
ОТВЕТ
1. Диагноз: предменструальный синдром (тяжелая форма), субкомпенсированная стадия.
2. Дифференциальную диагностику следует проводить с альгоменореей, которая начинается за день или в день менструации и нередко наибольшая интенсивность болей отмечается во время менструации. Предменструальный синдром характеризуется ухудшением самочувствия и состояния больной во П фазе менструального цикла, альгодисменорея - синдромными болями внизу живота и в пояснице. Диагностика также проводится с соматическими болезнями, при которых появление симптомов не связано с менструальным циклом, но при сочетании с предменструальным синдромом течение болезни ухудшается.
ЗАДАЧА 5.
Больная 65 лет, в анамнезе которой 5 родов, 3 медицинских аборта и 1 самопроизвольный выкидыш при осмотре в зеркалах обнаружено: влагалище рожавшей, верхняя треть занята опухолевидным образованием размером 3х5 см, при контакте кровоточит.
Двуручное исследование: влагалище в верхней трети занято опухолевидным образованием. В области боковых сводов отмечается уплотнение тканей, доходящее до стенок таза.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. План ведения больной.
ОТВЕТ 101
1. Рак шейки матки. Экзофитная форма T3 M1.
2. Клиническое обследование. Лучевая терапия.
ЗАДАЧА 6
Больная 31 года поступила с СУБ с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера и скудные кровяные выделения, тошноту. Последняя нормальная менструация была 6 недель назад. Было 2 искусственных аборта, последний осложнился двусторонним аднекситом. Лечилась в стационаре и амбулаторно. От беременности не предохранялась. При поступлении состояние удовлетворительное. Живот слегка вздут, болезнен над лоном и в левой повздошной области, симптомов раздражения брюшины не выявлено.
При бимануальном исследовании выявлено: шейка слегка цианотична, из цервикального канала мажущие кровяные выделения. Смещение шейки болезненно. Тело матки несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно. Придатки с обеих сторон в спайках, слева в области придатков определяются опухолевидное образование, ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластичной консистенции, яйцевидной формы 4х4х5 см.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику.
ОТВЕТ 84
1. Предварительный диагноз: Левосторонняя трубная беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта.
2. Дифференциальная диагностика проводится с двусторонним хроническим аднекситом, начавшимся самопроизвольным выкидышем при беременности малого срока, кистой желтого тела яичника.
ЗАДАЧА 7.
Больная 29 лет жалуется на повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота. Менструальная функция не нарушена, последняя менструация 3 месяца назад. В анамнезе двое нормальных родов и два искусственных аборта без осложнений, последний аборт произведен 8 дней тому назад, выписана из стационара на следующий день после аборта.Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 92 уд в 1 минуту, АД 120/70 мм рт. ст., температура 38,2. Живот несколько болезнен над лоном, симптомы раздражения брюшины не выявлены.
При гинекологическом осмотре: из цервикального канала обильные гнойные выделения, тело матки больше нормы, мягкой консистенции, болезненнное, придатки без особенностей.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Предложите план ведения больной.
3. Какое лечение необходимо провести.
ОТВЕТ 86
1. Диагноз: Отсрыйметроэндометрит.
2. Для исключения специфического возбудителя необходимо брать мазки из влагалища, цервикального канала, уретры, и прямой кишки, провести клинический анализ крови и мочи.
Лечение: постельный режим, лед на низ живота: пенициллин по 1 млн. ед раз в сутки в\м, сульфадиметоксин по 0,5 2 раза внутрь, 50% анальгин по 2 млн 2 раза в/м, дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства: гемодез 400 мл в/в капельно, 5% глюкоза - 500 мл в/в капельно димедрол по 0,005 1 табл. 2 раза в день.
ЗАДАЧА 8.
Поступила больная 36 лет с жалобами на боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38-38,8, общую слабость, головную боль. Менструальная функция не нарушена, было 5 беременностей, одни нормальные роды, 4 искусственных аборта, последний из которых осложнился повторным выскабливанием и воспалением придатков матки. Воспаление придатков обострялось ежегодно. Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб, повысилась температура. Общее состояние удовлетворительное, пульс 88 уд. в 1 минуту. АД 110/70 мм рт.ст., температура тела 37,6. При пальпации живота в нижних отделах яичников, нерезко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева.
При влагалищном исследовании: смещение шейки резко болезненно, тело матки нормальных размеров, несколько сдвинуто вправо, ограниченно в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность ее гладкая. Слева от матки пальпируется образование ограниченной подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, с участками размягчения, размерами 4х9 см слева свод укорочен.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Предложите план ведения и лечения.
ОТВЕТ
1. Диагноз: Обострение хронического левостороннего воспаления придатков (левосторонний пиосальпинкс?).
2. План ведения: клинические анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование. Лечение: антибактериальная и десенсибилизирующая терапия. Если подтвердится наличие пиосальпинкса, учитывая длительность процесса с частыми обострениями, обнаружение гноя в маточной трубе. Показано чревосечение, удаление измененной трубы. В послеоперационном периоде физиотерапевтические процедуры (ионофорез с йодистым калием. В последующем лечение и наблюдение в ж/к.
ЗАДАЧА 9.
Больная 54 лет доставлена с жалобами на ноющую боль в левой повздошной области и левое бедро. Учащенное, безболезненное мочеиспускание. Менструальная и детородная функция без особенностей. При профилактическом осмотре 2 недели назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9х8х6 неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная с гладкой поверхностью, было предложено оперативное лечение. Шесть часов назад после физической нагрузки, возникли боли внизу живота, тошнота, однократная рвота. Боли постепенно усиливались, стали отдавать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Состояние удовлетворительное, пульс 92 уд. в 1 минуту, АД 140/90, температура тела 37,4. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой повздощной области, где выявляется напряжение мышц и положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Перистальтика живая. Стул был накануне, мочеиспускание учащенное, безболезненное.
При бимануальном исследовании: слева и кзади от матки опухоль размерами 12х10х10 мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования часто не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Своды свободны, выделения белые.
Вопросы:
1.Какое осложнение в течение данной болезни произошло.
2.Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнения и чем оно опасно.
1. Поставьте клинический диагноз.
ОТВЕТ
1. Осложнение, которое произошло в течении данной болезни: перекрут ножки опухоли, что ведет к нарушению кровообращения. Об осложнении говорят: наличие болей внизу живота, напряжение мышц и болезненность при пальпации живота в левой повздошной областей, болезенность опухоли при исследовании, увеличении размеров и изменение ее консистенции за счет отеков.
2. Перекрут ножки может вести к некрозу опухоли, нагноению, нарушению ее целости, что чревато развитием перитонита, внутрибрюшным кровотечением и распространением процесса на брюшину и соседние органы.
3. Клинический диагноз: Перекрут ножки кистомы левого яичника.
ЗАДАЧА 10.
Больная 31 год поступила в СУБ с жалобами на ноющие боли внизу живота, поясницу, повышение температуры тела до 37,8, бели желто-зеленого цвета. Считает себя больной в течение недели. Менструальная функция не нарушена, последняя менструация имела место за 2 недели до поступления. Половая жизнь с 23 лет. Было 3 беременности, из которых первые 2 закончились нормальными срочными родами, третья - 2 года тому назад - искусственным абортом, который осложнился, воспалением придатков, по поводу чего больная находилась на стационарном лечении в течение 2 недель. Состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 86 уд. в минуту ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 125/80 мм рт.ст., температура тела 37,5. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Признаков раздражения брюшины не обнаружено. Физиологические отправления не нарушены. При зеркальном осмотре обнаружена отечность и гиперемия вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала отходят гноевидные бели.
Бимануальное исследование: при смещении шейки матки отмечается болезненность, наружный зев закрыт. Тело матки в правильном положении, нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон увеличены, в спайках, болезненны при пальпации. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Анализ крови: гемогл. 13,4 г/л, лейк. - 7,2.10.9, сдвиг лейкоцитарной формулы влево не определяется, СОЭ - 20 мм/г.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. О какой этиологии воспалительного процесса можно думать и как исключить или подтвердить.
Ваше предположение.
Эталон ответа.
1. Диагноз: Обострение хронического двустороннего воспаления придатков матки, эндоцервицит.
2. Для исключения гонорейной этиологии заболевания необходимо провести биологическую провокацию (в/м гоновакцина 500 млн., микротел, для чего через 24, 48 и 72 часа взять мазки).
ЗАДАЧА 11
Больная 40 лет поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 4 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота.
Анамнез: последние 2 года менструации через 15-16 дней обильные, болезненные, страдает анемией. Половая жизнь с 35 лет, не замужем, было 2 беременности, обе закончились искусственным абортом, отмечается бледность кожных покровов.
При влагалищном исследовании обнаружено: из канала шейки исходит узел миомы диаметром 5 см на тонкой ножке. Матка чуть-чуть больше нормы, плотная, безболезненная, придатки не определяются. Выделения кровяные, обильные.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какова тактика врача.
ОТВЕТ 93
1. Диагноз: Родившийся субмукозный узел миомы, анемия.
2. Тактика врача: Врач должна прозондировать матку, установить из какой стенки исходит ножка узла, затем открутить узел и вновь прозондировать для исключения других узлов, если таковых нет, осторожно выскоблить полость матки и цервикальный канал. На следующий день произвести гестерографию при отсутствии узлов после антианемического лечения. Выписать больную под наблюдением ж/к.
ЗАДАЧА 12
Больная доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, температуру.
Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, по поводу которого лечилась стационарно в течение 2 недель. Кроме того отмечает аднексит, лечилась амбулаторно (получала антибиотики, аутогемотерапию, в/в инъекции хлористого кальция). Последний раз по поводу аднексита лечилась 6 месяцев назад. Страдает вторичным бесплодием. Заболела остро 8 часов назад - появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повышалась до 37,6. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-повздошной области. Была вызвана машина скорой помощи и с подозрением на острый аднексит или острый аппендицит больная доставлена в стационар.
Вопросы:
1. Проанализируйте анамнез и историю болезни.
2. Какие симптомы подтверждают предварительный диагноз.
3. Какие вопросы следует задать больной.
Эталон ответа
1.Симптомы, подтверждающие предварительный диагноз: на основании данных анамнеза можно думать об обострении двустороннего хронического аднексита.
1. Эту точку зрения подтверждает тот факт, что начало заболевания совпало с очередной менструацией. Бурное начало заболевания, постепенная локализация наибольшей болезненности в правой паховой повздошной области не исключает и острый аппендицит.
2. Вопросы, которые следует задать больной: не было ли у больной случайных половых связей? Не было ли у больной в анамнезе патологических изменений кишечника и погрешностей в диете, предшествовавших началу данной болезни.
ЗАДАЧА 13
Больная 24 лет, первобеременная с первых дней беременности стали беспокоить тошнота, рвота до 5 раз в сутки. При сроке 8 недельной беременности выделения из половых путей по поводу чего находилась на стационарном лечении. Через 2 недели после выписки из стационара больная отмечала учащение рвоты до 12 раз в сутки, появление отеков на ногах, в моче обнаружен белок. В последние дни возобновились кровянистые выделения, отмечено повышение АД.
При поступлении состояние удовлетворительное, календарный срок беременности 12 недель. Шевеление плода не ощущает, тело матки эластической консистенции, местами мягковатая, соответствует сроку 18 недельной беременности. В области придатков определяются с обеих сторон овоидной формы опухолевидные образования 5х6хх6х7 см, безболезненные, подвижные.
Вопросы:
1. Диагноз.
1. Что делать.
2. Ваш предположительный план ведения.
ОТВЕТ
1. Диагноз: Пузырный занос.
2. Медикаментозное возбуждение родовой деятельности с последующим удалением пузырного заноса.
3. Взять на диспансерный учет.
ЗАДАЧА 14
Больная 29 лет жалуется на повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота. Менструальная функция не нарушена, последняя менструация 3 месяца назад. В анамнезе двое нормальных родов и два искусственных аборта без осложнений, последний аборт произведен 8 дней тому назад, выписана из стационара на следующий день после аборта.
Перенесенные заболевания: гинекологические и венерические болезни отрицает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 92 уд. в 1 минуту, АД 120/70 мм рт.ст., температура тела 38,2. Живот несколько болезнен над лоном, симптомы раздражения брюшины не выявлены.
При гинекологическом осмотре: из цервикального канала обильные гнойные выделения, тело матки больше нормы, мягкой консистенции, болезненное, придатки без особенностей.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Предложите план ведения больной.
3. Какое лечение необходимо провести.
ОТВЕТ 100
1. Диагноз: Острый эндометрит.
2. Необходимо взять мазки на флору, на чувствительность к антибиотикам,клинические анализы крови и мочи, УЗИ органов малого таза.
Покой, холод на низ живота. Диета легкоусваемая и высококалорийная.
3. Провести антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию. Контроль за функцией соседних органов (прямой кишки и мочевого пузыря).
Задача 15.
К фельдшеру ФАПа обратилась родильница Б, 23 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,9 С, озноб, головную боль, слабость, боли низу живота.
Роды 2-ые, своевременные, осложнились дородовым излитием околоплодных вод, первичной слабостью родовых сил. Выписана из роддома на 5-ые сутки после родов, в удовлетворительном состоянии.
Дома у родильницы к вечеру поднялась температура тела до 38,3 С, был озноб, обильное потоотделение, беспокоит слабость, ночь спала плохо. К утру появились боли внизу живота, усилились кровянистые выделения из влагалища, их отличает неприятный запах. В связи с повышением температуры ночью принимала аспирин 0,5 и таблетку анальгина.
При осмотре: температура 38,8 С. Кожные покровы бледные. Зев гиперемирован. Молочные железы безболезненные, трещин на сосках нет. Лактация достаточная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца без особенностей. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочится свободно. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в нижних отделах, больше над лоном. Дно матки пальпируется на 4 см выше лона, симптомов раздражения брюшины нет. Лохии кровянисто- гнойные с неприятным запахом.
Задания:
1.Диагноз, возможные осложнения в данной ситуации.
2.Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа:
1. Диагноз: послеродовый метроэндометрит. На основании анамнеза, истории настоящего заболевания и данных оюъективного исследования, можно предположить наличие у родильницы послеродового осложнения, а именно: послеродового метро эндометрита, о чем говорит начала заболевания на 8-9 сутки послеродового периода с характерными симптомами: повышение температуры, озноб, обильное потоотделение, боли внизу живота, лохии кровянистые с неприятным запахом, симптомы интоксикации – слабость, головная боль, плохой сон, наличие субинвалюции матки и болезненность ее при пальпации.
Осложненное течение родов дородовым излитием вод и первичной слабостью подтверждает вторичность развития в послеродовом периоде метро эндометрита.
Послеродовый эндометрит – тяжелое послеродовое осложнение вызвано попаданием инфекции в родовые пути, которое без интенсивной своевременной и клинической терапии может привести к дальнейшему распространению инфекции, довести до развития сепсиса.
2. С целью действий фельдшера в данной ситуации является не допустить ухудшения состояния родильницы и предупредить дальнейшее распространение инфекции. Для этого нужно как можно быстрее госпитализировать родильницу в гинекологическое отделение, где ей будет проведена комплексная интенсивная терапия.
До госпитализации фельдшер обязан:
· Успокоить родильницу и ее родственников;
· Помочь решить вопрос вскармливания ребенка;
· С целью снятия болевого симптом и предупреждения распространения инфекции положить на низ живота пузырь со льдом;
· Бережно транспортировать родильницу в гинекологическое отделение ЦРБ;
· При возможности, начать дезинтаксикационную терапию, можно начинать антибактериальную терапию, например: цефалоспоринами третьего поколения. Это особенно актуально при длительной транспортировке. Применить литическую смесь.
Задача 16.
Девочка 15-ти лет обратилась в сопровождении матери с жалобами на кровотечение из половых путей в течение недели. Слабость, головокружение.
Анамнез: в детстве частые ОРЗ. Месячные с 13-ти лет по 5-7 дней, нерегулярные, часто обильные, болезненные, последние месячные закончились 2 недели назад. Половую жизнь отрицает. Недавно испытала стресс. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пульс 68 уд/мин, АД110/60. Живот мягкий, безболезненный. Мать обеспокоена тем, что девочке назначат выскабливание полости матки.
Задания:
1. Поставить диагноз. Обосновать его.
3. Тактика акушерки в данной ситуации.
Эталон ответа2:
1. Диагноз: ювинальное кровотечение на фоне стресса, вызвано несовершенством связей в системе кора- гипоталамус- гипофиз – яичники – матка.
2. Успокоить девочку и мать. Госпитализировать в специализированный стационар. Объяснить, что девственность не осматривают в зеркалах, не применяют диагностическое выскабливание. Лечение будет проводиться гормональными, гемостатическими и гемостимулирующими средствами в стационаре после подтверждения диагноза.
Задача 16
На ФАП к фельдшеру обратилась женщина30) лет с жалобами на бессонницу, «приливы» жара, повторяющиеся несколько раз в день, плохое самочувствие, боль за грудиной, плаксивость, головную боль.
Анамнез: месячные с 12 лет, установились сразу, через 28 дней, пол 3-4 дня, безболезненные, умеренные. Цикл был регулярным до 49 лет, в течение последнего года отмечаются нарушения полового цикла в виде нерегулярных месячных.
Роды 2, медабортов 2, без осложнений.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 36.8, АД 130/80Ю пульс 78 уд. в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Тоны сердца приглушены, в легких везикулярное дыхание, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, функция почек без особенностей, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, физиологическое отправление в норме.
Бимануальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, влагалище рожавшей женщины, матка в антеверзиофлексио, не увеличена, плотная, безболезненная, подвижная.
Придатки не определяются, своды свободны.
Задания:
1. Выявить проблемы женщина.
2. Оценить состояние больной.
3. Сформулировать и обосновать диагноз.
4. Определить тактику фельдшера в данной ситуации.
Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы:
· Частые приступы приливов жара;
· Нарушения сна;
· Приступы боли за грудиной; плаксивость;
· Головная боль.
2. Потенциальные проблемы:
· Резкое ухудшение самочувствия;
· Риск возникновения сердечно- сосудистой патологии;
· Риск перелома костей;
· Длительная депрессия.
3. состояние больной расценивается как среднетяжелое.
4. Диагноз: климактерический синдром средней тяжести.
Диагноз устанавливается на основании следующих клинических симптомов:
· Приступы приливов жара;
· Приступы болей за грудиной по типу стенокардии;
· Головные боли;
· Бессонница.
5. Тактика фельдшера:
· Провести беседу с женщиной, объяснить причины ухудшения самочувствия, внушить уверенность выздоровления;
· Рекомендовать диету, рациональный гигиенический режим, витамины с микроэлементами, лечебную физкультуру, фитотерапию, гомеопатические препараты;
· Направить на консультацию к гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.
Тактика лечения:
· Нейролептики;
· Седативные;
· Витаминотерапия;
· Гормонотерапия.
Задача 18.
Акушерка ФАПа вызвана на дом к пациентке 36 лет, предъявляющей жалобы на боли внизу живота. Больше слева, иррадиирующие в прямую кишку, промежность. Заболела внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль слева в подвздошной области, появилась слабость, холодный пот, была кратковременная потеря памяти. Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Считала себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности, в анамнезе 2 нормальных родов, 2 медаборта. В течении 10 последних лет страдает хроническим 2-хсторонним аднекситом, поводу которого неоднократно лечилась в стационаре.
При объективном исследовании: кожные покровы бледные. Ад 90/60 мм ртст пульс 104 уд. В мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки – напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при положении тела.
Задания:
1. Выявите проблемы женщины.
2. Оценить состояние пациентки.
3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз;
4. Тактика акушерки в данной ситуации
Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы:
· Резкая боль в подвздошной области;
· Слабость;
· Холодный пот;
· Кратковременная потеря сознания.
1. Потенциальные проблемы:
· Нежеланная беременность;
· Кровопотеря;
· Геморрагический шок;
· Гибель женщины.
2. Диагноз: прервавшаяся внематочная беременность.
Обоснование диагноза: можно думать о прервавшейся внематочной беременности. Это предположение основано на данных анамнеза (задержка менструации на 1.5 месяца, наличие предположительных признаков беременности, хронического двустороннего аднексита), данных объективного исследования (положительный симптом Щеткина - Блюм Берга, напряжение мышц передней брюшной стенки, низкое АД, частый, слабый пульс, наличие свободной) жидкости (кровь) в брюшной полости, острое начало заболевания, иррадиация болей в прямую кишку и кратковременная потеря сознания).
3. Состояние пациентки средней тяжести.
4. Тактика фельдшера в данной ситуации:
· Учитывая тяжесть состояние пациентки и угрозу жизни, необходимо срочно бережно транспортировать на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной хирургической помощи;
· Оказать доврачебную помощь:
- Опустить головной конец для увеличения притока крови к головному мозга;
- Положить пузырь со льдом на гипогостральную область;
- Контролировать пульс, АД, дыхание, сознание;
- Начать ин фузионную терапию (в/в ведение физиологического раствора или кровезаменителей).
- Успокоить больную, вселить уверенность в благополучный исход предстоящей операции, НЕ ОБЕЗБОЛИВАТЬ!
- Уложить на носилки, транспортировка в горизонтальном положении;
- Немедленная госпитализация в гинекологический стационар для оперативного лечения;
- Сообщить по рации о предстоящей операции.
Задача 19.
Фельдшер ФАП был вызван на дом к пациентке 40 лет, Предъявляет жалобы на резкие сильные боли в животе, возникшие внезапно во время работы в саду 2 часа тому назад, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту.
Менструальная функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 2 недели назад. Родов 2 (без осложнений), аборт – 1 (медицинский), в анамнезе хронический двусторонний аднексит. Полгода назад на профосмотре обнаружена киста правого яичника. От предложенной в то время операции отказалась по семейным обстоятельствам.
Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 84 уд. в мин. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжение мыщц передней брюшной стенки, симптом Щеткина – Блюмберга положительный.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Диагноз, Чем подтвердите Ваше предположение?
3. Оценить состояние пациентки.
4. Тактика фельдшера в данной ситуации.
Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы:
· Резкая, сильная боль в животе;
· Тошнота и однократная рвота;
· Сухость во рту.
2. Потенциальные проблемы:
· Риск развития перитонита;
· Угроза жизни;
· Внутриутробное кровотечение;
· Оперативное вмешательство.
3. Диагноз: перекрут ножки кисты (кистомы). Острый живот.
Обоснование. Диагноз подтверждают клинические симптомы и данные объективного исследования:
· Острое начало заболевания;
· Резкая сильная боль в животе, которая возникла после физического напряжения (работа в саду);
· Симптом Шеткина – Блюмберга положительный;
· Напряжение мышц брюшного пресса.
· Вздутие живота, неучастие его в акте дыхания;
· Однократная рвота, сухость во рту.
4. состояние пациентки средней тяжести.
Учитывая опасность развития угрожающих жизни осложнений, в частности, перитонита, внутреннего кровотечения, фельдшер должен срочно бережно транспортировать в лежачем положении на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной врачебной помощи.
Доврачебная помощь:
- уложить на носилки, транспортировка в горизонтальном положении;
- Положить пузырь со льдом на живот;
- Контролировать пульс, АД, дыхание, сознание;
- Успокоить больную, вселить уверенность в благополучный исход предстоящей операции, НЕ ОБЕЗБОЛИВАТЬ
- Немедленная госпитализация в гинекологический стационар на машине с сиреной.
- Сообщить по рации о предстоящей операции.
Задача 20.
Женщина 23 лет обратилась за помощью по «03» с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, усиливающиеся кровянистые выделения со сгустками. Неделю назад был произведен искусственный аборт. Выписана на следующий день, Кровянистые выделения в течении недели.
Задания:
1. Оценить проблему;
2. Диагноз с обоснованием;
3. Оценить состояние женщины;
4. Тактика акушерки.
Эталон ответа:
1. Настоящие проблемы – боль, кровотечение в связи абортом
2. Потенциальные проблемы:
· Анемия;
· ДВС;
· Сепсис;
· Утрата репродуктивной системы.
3. Диагноз: искусственный аборт, Остатки плодного яйца.
4. Состояние средней тяжести Следить за пульсом, АД, температурой, оценить кровопотерю.
5. Срочная госпитализация в гинекологическое отделение, в/в вливание физиологического раствора, холод на низ живота.
Задача 21.
С., 42 лет обратилась к фельдшеру ФАПа с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, обильные месячные.
Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, без особенностей. Последние нормальные месячные - год назад. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Роды-1, мед. абортов-3 без осложнений. 2 года назад была диагностирована миома матки размерами с 8-недельную беременность. В течение последнего года появились ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, менструации стали обильными и продолжительными.
Обьективно: общее состояние удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых. АД 110-70 мм. рт. ст. Пульс-70 ударов в минуту. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено.
При пальпации: живота обнаружено образование бугристое, плотное, безболезненное, исходящее из органов малого таза, верхний полюс его расплогается на 2 поперечных пальца ниже пупка.
Влагалищное исследование: Влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы. Тело матки плотное, бугристое, ограничено в движении, соответствует 18 недель беременности Придатки не определяются, своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные.
Задания:
1. Выявить проблему женщины и их причины.
2. Оценить состояние пациентки.
3. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
4. Тактика фельдшера в данной ситуации
Эталон ответа:
1. Действительные проблемы:
· Боли ноющего характера;
· Обильные месячные;
· Женщина своевременно не была взята на диспансерный учет, что вызвало развитие запущенной стадии заболевания;
2.Потенциальные проблемы:
· Риск развития анемии, некроза узла, септических осложнений, сбавления соседних органов, злокачественные опухоли;
· Тревога в связи с угрозой повторения обильных месячных;
· Тревога в связи с предстоящей операцией;
· Подозрение на злокачественный процесс.
3 Состояние женщины удовлетворительное.
4 Диагноз: множественная симптомная миома матки больших размеров. Диагноз поставлен на основании:
· Жалоб больной на обильные месячные и учащенное мочеиспускание;
· Анамнестических данных: два года назад при очередном осмотре гинеколога была диагностирована миома матки.
· При исследование живота обнаружено бугристое образование, плотное, исходящее из органов малого таза;
· Данных бимануального исследов