Ш. Основные потребности человека

ГБОУ СПО «Ейский медицинский колледж»

 

 

Карта

сестринского процесса

 

 

Студентки(та) _________группы

Специальность: Сестринское дело

___________________________________

 

Наименование лечебного учреждения

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Сестринская карта стационарного больного №____________(учебная)

Дата и время поступления________________________________­­_______________________

Дата и время выписки____________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________

Отделение________________________________________палата_________________________

Переведен в отделение___________________________________________________________

Проведено койко-дней___________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови________________Резус-принадлежность_____________________________

Побочное действие лекарств_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

 

 

1.Фамилия, имя, отчество________________________________________________________

2. Пол_____________________

3. Возраст________________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

 

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для проезжих – область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона)

 

 

5. Место работы, профессия или должность______________________________________

__________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для детей – название учебного учреждения, школы,

для инвалидов род и группа инвалидности, И. О. В., да, нет (подчеркнуть))

 

6. Кем направлен больной________________________________________________________

 

7. Направлен в стационар по – экстренным показаниям: да, нет через__________часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

 

8. Врачебный диагноз____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Этап: Обследование (сбор данных)

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

1. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

_______________________________________________________________________________

1. Жалобы пациента:

в настоящий момент__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

1. История болезни:

Когда началась________________________________________________________________

Как началась__________________________________________________________________

Как протекала________________________________________________________________

Проводимые исследования____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лечение, его эффективность__________________________________________________

_______________________________________________________________________________

1. История жизни:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия), условия труда, проф.вредности, окружающая среда__________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции_________________________________________

_______________________________________________________________________________

сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)______________________

_______________________________________________________________________________

гинекологический анамнез____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(начало менструаций, периодичность, обильность, длительность, последний день; кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)

аллергический анамнез:

непереносимость пищи_______________________________________________________

непереносимость лекарств____________________________________________________

непереносимость бытовой химии_____________________________________________

особенности питания (что предпочитает)_____________________________________

Вредные привычки: курит ли больной (с какого возраста, сколько в день)

_______________________________________________________________________________

отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Духовный статус

_______________________________________________________________________________

(культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

Социальный статус

_______________________________________________________________________________

(роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)

Наследственность

______________________________________________________________________________

(наличие заболеваний у кровных родственников)

II. Объективные исследования (нужное подчеркнуть).

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост ________ см
4. Вес _________ кг
5. Температура ________⁰С

6. Состояние кожи и слизистых: цвет______________(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность), тургор___________________влажность ________________

дефекты (пролежни) ДА, НЕТ

отеки – ДА, НЕТ

1. Лимфоузлы (увеличены) ДА, НЕТ
2. Костно-мышечная система:

Деформация скелета ДА, НЕТ

Деформация суставов ДА, НЕТ

Атрофия мышц ДА, НЕТ

1. Дыхательная система:

Изменение голоса ДА, НЕТ

Число дыхательных движений___________________в минуту

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное ДА, НЕТ

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсии грудной клетки: симметричность ДА, НЕТ

Кашель ДА, НЕТ

Мокрота ДА, НЕТ

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

Запах (специфический) ДА, НЕТ

Дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие)

1. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение, симметричность)______________________________________________

Число сердечных сокращений___________ударов в минуту

Дефицит пульса

АД на двух руках: левая__________мм рт.ст. правая______________мм рт.ст.

1. Желудочно – кишечный тракт:

Аппетит – не изменен, снижен, отсутствует, повышен;

Глотание: нормальное, затруднено;

Съемные зубы, протезы – ДА, НЕТ

Язык: обложен: ДА, НЕТ

Рвота: ДА, НЕТ

Характер рвотных масс_______________________________________________________

Стул – оформлен, запор, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);

Живот обычной формы ДА, НЕТ; асимметричен ДА, НЕТ; напряжен ДА, НЕТ

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

1. Мочевыделительная система

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев»)

Прозрачность: ДА, НЕТ

1. Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский

распределение под. Жир. Клетчатки: мужской, женский

1. Нервная система: сон – нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________ часов

Тремор ДА, НЕТ

Нарушение походки ДА, НЕТ

Парезы, параличи ДА, НЕТ

Ш. Основные потребности человека

(нарушенные подчеркнуть)

 

Быть здоровым, дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).