Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, что и к аналогичному "открытому" вмешательству и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний.
1. Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход на немедленную лапаротомию. Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой Вереша.
2. Обезболивание. Операцию проводят под общим наркозом, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.
3. Квалификация хирургов. Бригада, выполняющая лапароскопию, должна быть готовой к переходу на традиционную лапаротомию.
4. Инструментальное обеспечение. Выполнение эндохирургических операций требует специального, достаточно сложного и дорогостоящего, оборудования и инструментария.
Современные технические возможности позволяют производить высококачественную интраоперационную фотосъемку, сохранять полученную информацию на жестких носителях информации, активно используя при этом компьютерную технику. Вся информация о выполненных операциях, зафиксированная на видеокассетах, компьютерных дискетах и других носителях информации, составляет так называемый хирургический архив, который играет важную роль в обучении молодых специалистов, имеет неоценимое значение для экспертных оценок, особенно в условиях страховой медицины.
Оборудование.
Для оптимального расположения аппаратуры фирмы-изготовители выпускают для нее специальные комплексы (подставки), или, как их еще называют, «стойки», на которых устанавливают дополнительную эндоскопическую аппаратуру. Она позволяет удобно расставить технику в операционной.
- Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, монитора, приборов, обеспечивающих запись информации (видеомагнитофона, архиватора).
- Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.
- Источник света: осветитель, световод (волоконно-оптический кабель).
- Электрохирургический блок: электрокоагуляторы и принадлежности к ним (моно- и биполярные электроды, инструменты).
- Прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость: аквапуратор, аквапомпа, отсос.
- Лапароскоп.
Инструменты:
- Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость троакарные гильзы, стилеты, переходники.
- Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием - петлевой, шарообразный и L-образный электроды. Диссектор и ножницы.
- Манипуляторы: зажимы хирургические и анатомические, ретракторы, диссекторы, ножницы.
- Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования, иглодержатели, клип-аппликаторы, сшивающие аппараты.
- Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.
Эндоскопы
По техническим признакам различают следующие виды эндоскопов:
- жесткие и гибкие;
- с линзовой и волоконной оптикой;
- с постоянным и переменным углами наблюдения, а также панорамные;
- с лампами накаливания и волоконными световодами;
- приборы для диагностики и оперативных вмешательств.
Жесткие эндоскопы
Назначение эндоскопа определяют его длина, наружный диаметр, характер расположения объектива на дистальной части, диаметр и количество рабочих каналов. Одной из самых важных систем эндоскопа является оптическая. Весьма строгие требования предъявляют к размерам, величине полей зрения, качеству изображения. Обычно увеличение оптической системы эндоскопа составляет от 1,1 до 2,2, оно зависит от расстояния между предметом изучения и проксимальным концом эндоскопа. Изготавливаются следующие оптические системы:
• оптика прямого видения (0);
• оптика переднего видения (30°);
• широкоугольная оптика вертикального видения (70°);
• оптика бокового видения (90°);
• оптика ретроспективного видения.
Системы передачи изображения передает изображение на другой конец эндоскопа - к окуляру или к дополнительному объективу, на монитор, на видеотехнику, фотокамеру.
Освещение операционного поля осуществляется посредством проведения света от источника к концу эндоскопа. Жесткие эндоскопы дают более качественное изображение, чем гибкие. В жестком эндоскопе применен телескоп, расположенный внутри специального защитного тубуса. Он имеет рабочие каналы, через которые осуществляются различные манипуляции (моно- и биполярная коагуляция, биопсия и рассечение тканей) специально приспособленными для этого инструментами.
Техника.
1. Пневмоперитонеум. Лапароскопия требует создания определенного пространства внутри брюшной полости для осмотра органов и выполнения операции. За последнее время появились специальные устройства (лапаролифты), позволяющие механически приподнять брюшную стенку без инсуффляции газа. Все же большинство лапароскопических вмешательств традиционно выполняют с использованием напряженного пневмоперитонеума.
Доступы:
- Параумбиликально (выше или ниже пупка) выполняется полулунный разрез длиной 11-12 мм. Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа под давлением 10-12 мм. рт.ст. через иглу Вереша. Затем брюшную стенку прокалывают 10 мм троакаром со стилетом. Для введения лапароскопа этот доступ применяют чаще остальных.
- Альтернативный (открытый) способ создания пневмоперитонеума применяют при повторных операциях, когда в брюшной полости вероятно развитие спаечного процесса, и "слепое" введение иглы и троакара опасно повреждением внутренних органов. При этом необходима микролапаротомия. Ниже пупка кожу рассекают вертикально на протяжении 2-2.5 см, обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вводят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа. Такая техника предупреждает перфорации или повреждения органов брюшной полости, изредка возникающие при использовании техники "слепого" введения троакара.
2. Осмотр органов брюшной полости. После введения лапароскопа, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. При необходимости более детального осмотра органов через пятимиллиметровый троакар дополнительно вводится зажим. Состояние желчного пузыря, толстой кишки, тазовых органов, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим-манипулятор.
3. Остальные троакары, необходимы для введения последующих инструментов, проводят в брюшную полость под контролем глаза, наблюдая прохождение троакара на мониторе. Каждая операция требует различной ориентации применяемых троакаров. Большинство лапароскопических вмешательств требует введения от двух от четырех дополнительных троакаров.
4. Торакоскопия не требует инсуффляции газа, так как сама грудная клетка выполняет каркасную функцию и поддерживает необходимо пространство. Однако, желательна раздельная интубация бронхов, так как торакоскопические операции лучше проводить при спавшемся легком.
5. Основной метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза в эндохирургии - использование высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подается на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведется в режиме резания и коагуляции. На крупные трубчатые структуры накладывается лигатура, металлическая клипса или используются сшивающие аппараты.