Отд. «Сестринское дело»
Для специальности 0406 «Сестринское дело в хирургии».
Красноярск 2005 г.
Бодров Ю. И. Курс лекций по дисциплине «Сестринское дело в хирургии»,- Красноярск: Красноярский медико-фармацевтический колледж, 2005 – 250 с.
Аннотация
Данный курс лекций предназначается для студентов 3 – 4 курса медицинских колледжей, училищ, обучающихся по специальности «Сестринское дело». Составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по дисциплине «Сестринское дело в хирургии».
Целью пособия является – обучение студентов теоретическим основам хирургии, правилам и приемам работы с пациентами для проведения профилактических мероприятий.
Рецензент: заведующий кафедрой детской хирургии доктор медицинских наук, профессор В.А. Юрчук.
Пояснительная записка
Курс лекций по дисциплине «Сестринское дело в хирургии» предназначен для реализации требований к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 0406 «Сестринское дело» (базового уровня среднего профессионального образования) и написаны с учетом требований, изложенных в «Основах законодательствах РФ об охране здоровья граждан» от 22. 08. 93 г., в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» от 5. 11. 97г.
В отраслевой программе развития сестринского дела в РФ. Данные лекции ставят своей целью подготовку медицинской сестры, знающей принципы организации хирургической, травматологической и онкологической помощи населению. Основы хирургической деятельности медицинской сестры, отдельные клинические симптомы и синдромы частных видов хирургической патологии. Умеющей оказывать первую медицинскую помощь при некоторых неотложных состояниях в хирургии и осуществлять сестринский процесс. Современная медицинская сестра должна не только грамотно выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выполнять и решать проблемы пациента в пределах своей компетенции.
В соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности «Сестринское дело» 2002 г, после прочтения курса лекций по хирургии студенты должны
Знать:
- Факторы риска, клинические проявления, осложнения, профилактику хирургических заболеваний и травм;
- Обязанности медицинской сестры при выполнении лечебно-диагностических мероприятий при оказании хирургической помощи.
Уметь:
- осуществлять сестринский процесс в периоперативном периоде;
- выполнять сестринские манипуляции;
- обеспечивать инфекционную безопасность пациента и персонала;
- применять современные сестринские технологии для профилактики внутрибольничной инфекции;
- обучать (консультировать) пациента, семью;
- оказывать первую медицинскую помощь;
- осуществлять паллиативную помощь.
Знания и умения, полученные студентами после прочтения курса лекций по хирургии, позволят студентам применять их в будущем в повседневной деятельности при работе в любом лечебно-профилактическом учреждении.
ВВЕДЕНИЕ
Хирургия относится к дисциплине, имеющей фундаментальное значение при подготовке студентов в медицинских училищах и колледжах. Получение знаний по хирургии и овладение практическими навыками, студенты начинают с изучения теоретического курса лекций.
Теоретические положения, а в последующем практические навыки, усвоенные студентами при изучении этого курса, необходимы не только будущим сестрам хирургического профиля, но и сестрам другой профессии. Целью этих лекций является – облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям по хирургии и помочь им в освоении практических навыков.
Поэтому основное внимание при составлении курса лекций, уделено не только пониманию разделов, связанных с практической работой медсестер, но и ясному пониманию роли регионального компонента в развитии и течении некоторых хирургических заболеваний. Современная медицинская сестра должна не только выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выявлять и решать проблемы пациента находящегося в хирургическом отделении в пределах своей компетенции.
Потому предлагаемый учебный материал – курс лекций по хирургии, необходим студентам медицинских училищ, колледжей, для более успешного освоения специальности.
Бодров Ю.И. Лекция. ЛЕКЦИЯ №21.
Тема: Синдром «Новообразования».
Основы онкологии.
Онкология (от греч. Oncos – опухоль, loqos – слово, наука) – наука, которая изучает причины возникновения, развитие опухолей, их клинические проявления, диагностику, лечение и профилактику.
Опухоль, бластома, новообразование, тумор, неоплазма — в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение (иммортальность «бессмертие») клеток, не достигающих созревания.
Как и многие заболевания, опухоли человека известны с давних времен. При изучении древних рукописей исследователи обнаруживают описания различных новообразований, методы их лечения. Современное состояние онкологии как самостоятельной научно-практической дисциплины позволяет утверждать, что существуют реальные возможности добиться стойкого излечения или ремиссий у большинства больных со злокачественными заболеваниями опухолями при условии их своевременного выявления, а также использования правильной диагностической и лечебной тактики. Онкологическая служба в нашей стране тесно связана с другими службами, функции и задачи которых заключаются в диагностике и лечении онкологических заболеваний, а также в реабилитации больных и диспансерном наблюдении за ними после лечения.
Клиническая онкология выделена как самостоятельный раздел медицины, однако сохранились ее тесные связи с другими научно-практическими дисциплинами, а также общие закономерности диагностики и лечения. Между тем выявление и лечение онкологических заболеваний имеет ряд особенностей. Незнание их порождает ошибки, которые, как правило, создают посредственную угрозу жизни больного.
Родоначальником экспериментальной онкологии является ветеринарный врач М.А. Новинский, который в1876 г. впервые в мире осуществил прививку злокачественных опухолей от собак щенкам.
Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие Раусом (1910-1911 г.) вирусной природы некоторых сарком кур. Первым онкологическим учреждением в России является основанный в 1903 г. Институт для лечения опухолей им. Морозовых в Москве. В 1922 г. был создан институт при МГУ, который возглавил профессор Герцен П.А. А официально, онкологическая служба в России была организована в 1945 г. на основании постановления СНК. РФ. «Об организации Государственной онкологической службы в СССР. В задачи онкологической службы входит:
1. Учет онкологических больных и заболеваний.
2. Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.
3. Обеспечение высококвалифицированной и специализированной (стационарной и поликлинической) медицинской помощью онкологических больных.
4. Осуществлени е диспансерного наблюдения за онкологическими больными.
5. Анализ функциональной деятельности онкологических учреждений.
6. Разработка территориальных программ противораковых мероприятий.
7. Осуществление методического по организации проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований.
8. Организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований. Функционирование онкологической службы определяется директивными документами федерального и территориального уровней:
1. Приказ МЗ СССР № 500 от 6.04.1987 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь онкологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов.
2. Приказ МЗ. РФ № 420 от 23.12.1996 г. «О создании государственного ракового регистра», и др.
Современные проблемы онкологии.
Основными статистическими показателями, свидетельствующими о причинах распространенности злокачественных новообразований, являются показатели заболеваемости и смертности.
Заболеваемость мужского населения Российской федерации, на (2002 г. составляет 272,7 на 100 000).
Заболеваемость женского населения РФ, (162,0 на 100 000 населения.).
Заболеваемость детского населения РФ, достигает (10, 4 на 100 000).
Злокачественные новообразования встречаются во всех без исключения возрастных группах. Структура заболеваемости и смертности различна для каждого пола и возраста, что, в первую очередь, определяется физиологическими особенностями организма и подверженностью к модифицирующим факторам.
В жизни человека наиболее опасные для здоровья критические периоды отмечены в возрасте (7, 14, 21, 29, 30, 36, 42, 59-60, 63, 68.).
Региональными особенностями распространения злокачественных новообразований являются, природные условия среды обитания, генетические особенности этнических групп, религиозные традиции, привычки питания. Замечено, что у людей, проживающих в теплых климатических условиях, чаще наблюдаются системные заболевания (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз, рак носоглотки, рак печени, рак мочевого пузыря). В областях с холодным климатом чаще встречаются (опухоли желудка, легких, грудной железы, матки, пищевода).
Факторы, способствующие возникновению опухолей.
Наследственность. Генетическая предрасположенность доказана лишь для некоторых заболеваний, при которых вероятность заболеть составляет 80-90%. Это редкие формы новообразований (меланома, саркома сосудистой оболочки, Опухоли каротидных телец, полипоз кишечника, неврофиброматоз).
В настоящее время выявлено 38 мутаций гена (BRCAl), тесно связанных с развитием опухолей молочной железы. Современные взгляды на эту проблему, говорят скорее о повышенном риске заболевания и соответственно о контроле за этой группой пациентов.
Эндокринные нарушения. В соответствии современным взглядам, развитие опухолей в органе или в тканях определяется следующей триадой факторов (К.П. Балицкий и др., 1982):
· Снижение иммунологической реактивности организма;
· Действие канцерогенного агента экзогенной или эндогенной природы;
· Нарушение функции органа или ткани.
Согласно теории Burnet (1970),постоянство генетического состава организма контролируется иммунной системой
Ультрафиолетовое излучение. Впервые канцерогенное действие лучей было доказано в 1928 г. G. M. Findlau. В настоящее время известно, что до 95% случаев рака кожи возникает на открытых участках тела, подвергающихся длительному воздействию ультрафиолетовых лучей.
Радиоактивное излучение. Излучение вызывает в клетках ионизацию, расщепляя молекулы клеток на ионы, в результате чего одни атомы теряют электроны, а другие присоединяют их. При этом происходит изменения в ДНК и РНК структурах, особенно чувствительны к этому, ткани растущего организма.
Вирусный канцерогенез. Это сложный процесс взаимодействия клетки и онкогенного вируса (теория вирусно-гинетическая Л.А. Зильбера)
Химические соединения. Все живое и не живое состоит из химических элементов и соединений, обладающих различными свойствами в зависимости от строения их атома и структуры молекул. К настоящему времени зарегистрировано около 5 000 000 химических веществ, из которых состоит человек.
В природе существует от 5000 до 50 000 канцерогенов, которые активно взаимодействуют с химическими веществами человека, образуя соединения вызывающие опухолевые процессы.
Экологические аспекты. Среда обитания человека представлена бесчисленным количеством химических веществ. Основными источниками распространения химических (канцерогенов) являются пред приятия цветной металлургии, химической, нефтехимической, нефтяной, газовой, угольной, мясной и сельскохозяйственной промышленности.
Понятие о первичной и вторичной профилактике. Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на клетки живого организма, а также стабилизация иммунологического статуса организма, через пропаганду здорового образа жизни (правильного питания, отказ от вредных привычек и т. д.) называется первичной профилактикой новообразований.
Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями с последующим их оздоровлением, диспансеризацией называется вторичной профилактикой.
Патогенез клинических симптомов.
Предраковые заболевания Проблемы предболезни и раннего рака чрезвычайно актуальна в онкологии, т. к. позволяет предсказывать возможность развития онкологического заболевания, проводить его профилактику, а на ранних стадиях развития рака и полностью его излечивать. Идея концепции о предраке состоит в том, что новообразование почти никогда не возникает в здоровом организме, каждому раку присущ «свой» предрак, а процесс перехода от нормальных клеток к сформированной опухоли имеет промежуточные этапы, которые можно диагностировать с помощью морфологических методов. На сегодняшний день стратегия всей системы борьбы с раком основана на предупреждении, выявлении лечении предраковых состояний и ранних форм злокачественных новообразований. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюдается в 0,1-5%.
К предраковым состояниям относятся практически все хронические воспалительные специфические и неспецифические процессы. Одну из фаз предрака называют дисплазией эпителия (dis- нарушение, plasis-образование)
Дисплазия эпителия эксперты ВОЗ (1972) определили следующей триадой:
1. клеточная атипия;
2. нарушенная дифферренцировка клеток;
3. нарушение архитектоники ткани.
Все опухоли происходят из камбиальных или герминативных клеток, служащих источником регенерации тканей, которые называют стволовыми.
Особенностью опухолевого роста является атипия – комплекс отличительных признаков от нормальных тканей. Выделяют структурную и функциональную атипию.
Функциональная атипия выражается в усилении анаэробного гликолиза – расщеплении глюкозы до лактата без присутствия кислорода, (а может и в присутствии, что создает особую устойчивость опухолевой клетке)
Структурный атипиз подразделяется на тканевой – характеризующийся нарушением тканевых взаимоотношений, свойственных данному органу. Нарушается форма и величина эпителия, соотношение паренхимы и стромы, особенно в железистых опухолях. Различна толщина волокнистых структур, соединительнотканных, гладкомышечных, хаотичное их расположение.
Тканевой атипизм характерен для доброкачественных опухолей.
Клеточный атипизм связан с патологическими изменениями клеток паренхимы опухоли, при которых они теряют способность к созреванию и дифференцировке. Одной из форм клеточного атипизма является «ядерный атипизм» (увеличение ядра относительно самой клетки, цвета, ядерных структур, появление новых образований не характерных данной клетке). Клетки останавливаются на одной из стадий развития и дифференцировки. Такое изменение клеток называется (анаплазия). Характерно для злокачественного новообразования.
Анаплазия в свою очередь подразделяется на: морфологическую, когда клетки имеют различную форму и конфигурацию (ядерные структуры также изменены и деформированы), биохимическую проявляющуюся во всех видах обмена. Получение энергии в опухолевых клетках идет без кислородным путем (анаэробный гликолиз). Опухолевая ткань усиленно поглощает аминокислоты из крови, (ловушка азота), происходит количественное и качественное изменение белков. Опухолевая клетка интенсивно поглощает воду, (ионы К) в том чи4сле, радиоактивный, способствует пролиферации клеток. Иммунологическая анаплазия – характеризуется своей антигенной структурой, при этом у больных снижается активность иммунная система.
Название опухоли образуется из корня слова, обозначающего греческое или латинское название ткани, из которой она развилась, с добавлением окончания
«ома» или слова «бластома» в случае (доброкачественности) и слов «карцинома », «рак»,» «саркома в случае (злокачественного новообразования).
Не смотря на сходство всех признаков опухолевого роста, он настолько разнообразен, что дать общую схему строения опухолей, в которую бы укладывалось все разнообразие форм, практически невозможно. Своеобразие конкретной формы новообразования зависит от особенностей этиологии, гисто - и морфогенеза, локализации опухоли и ее распространения. По течению процесса и прогнозу опухоли подразделяются на злокачественные и доброкачественные. К категории доброкачественных относятся новообразования, имеющие благоприятный прогноз. Для них характерен тканевой атипизм, медленный рост, отсутствие способности к метастазированию, инфильтрующему росту, рецидивированию. Однако понятие доброкачественности является относительным. Они также могут угрожать жизни больного (малигнизировать).
Для злокачественных новообразований характерно –быстрый рост, способность к метастазированию и диссеминации, инвазивность опухолевых клеток в прилежащие ткани. Сдавливают жизненно важные органы, нарушает все виды обмена, вызывая кахексию (потеря веса), распад опухоли (интоксикация организма продуктами распада). В финале своего развития опухоль может прорастать окружающие ткани, жизненно-важные органы, метастазируя гематогенным и лимфогенным путем.
Метастазирование – это многоступенчатый процесс, который требует массового отделения клеток опухоли, приобретения отторгнутыми клетками способности к существованию вне поддержки первичного очага, уклоняться от «надзора» иммунной системы, проникать и закрепляться на новом месте образуя опухолевую ткань. Инвазивные свойства опухоли и способность к метастазированию зависят от продукции опухолевыми клетками своеобразных протеолитических ферментов, разрушающих внеклеточный матрикс стромы органов.
Ведущим фактором, определяющим прогноз опухоли, является распространенность последней к моменту ее диагностики, такая система распространенности процесса – получила название (TNM), разработана Международным противораковым союзом. В основу положена оценка 3-х элементов.
T (tumor – опухоль) – определяет местное распространение или степень инвазии первичного узла в органе и окружающих тканях. N (nodes – лимфатическийузел) – означает выраженность регионарного метастазирования. M (metostasis) – характеризует наличие отдаленных метастазов.
Категория Т:
Тx – скрытый рак, первичная опухоль не может быть оценена.
Тo и Тis применяют для обозначения неинвазивных опухолей.
Т-1 -- означает инвазию в толщу слизистой и подслизистый слой.
Т-2 и Т-3 – инвазия через мышечные слои.
Т-4 – прорастание через толщу органа.
Категория N:
Nx – неизвестно о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.
No – метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.
N2 и N3 – обнаруживаются два-три лимфогенных метастаза.
Категория М:
Мx – неизвестно, существуют ли отдаленные метастазы.
Мo – отдаленные метастазы отсутствуют.
М1 – имеются отдаленные метастазы.
Методы диагностики опухолей. Скрининг может быть организован на постоянной основе с группами повышенного риска в рамках ежегодной диспансеризации или в виде разовой акции, по стандартизированной программе. Данная программа обязательно учитывает:
Половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или мужчин).
Особенности жизни и труда (химические и другие виды производства, связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого проживания).
Наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотреблений табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркотиками).
Наследственность (проявления онкологических заболеваний в трех-четырех поколениях с учетом локализаций).
Результаты опроса, анкетирования или компьютерного тестирования, призванные выявить «сигналы тревоги».
Жалобы и анамнез.
Тщательность сбора жалоб и анамнеза при анкетировании зависит от удачного подбора понятных пациенту вопросов и умения медработников общаться с больным. Расспрос ведется по определенной схеме (похудание, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной системы, проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта. Применяемый в клинической практике термин «сигналы тревоги» характеризуется появлением у больного тех или иных симптомов, вызывающих у медработника онкологическую настороженность. К таким симптомам можно отнести: кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, микро- и макрогематурия, примесь крови в кале и др.
Объективный осмотр.
Оценка состояния сознания, положения больного, телосложение и общее строение тела, конституция, осанка и т. д. Осматривают кожные покровы и слизистые полости рта. Деформацию конечностей или других участков тела может оказаться проявлением опухоли, растущей в мягких тканях. Под видом участков пигментации и разного вида язвочек и эрозий могут скрываться различные новообразования – (меланома кожи, рак нижней губы, языка и др.).
Разного рода припухлости в местах расположения лимфатических узлов. Перкуссия и аускультация, пальпация может позволить прощупать новообразования различной локализации, пальцевое исследование прямой кишки и Вагинальное исследование.
Применение современных методов исследования (визуализации ) внутренних органов.
Лучевая диагностика: базовая рентгенодиагностика (рентгенотелевизионное просвечивание на аппаратах, флюорография), компьютерная Томография, магнитно-резонансная Томография, ультразвуковая диагностика, радионуклидная, эндоскопическая диагностика.