Студенты будут знать:
1. Топографо-анатомическую характеристику доступов к плечевому, локтевому, лучезапястному, тазобедренному, коленному и голеностопному суставам;
2. Правила выполнения артротомии плечевого, локтевого, тазобедренного и коленного суставов;
Студенты будут уметь:
1. Уметь определить точки для пункции суставов конечностей;
2. Уметь определять проекционные линии суставной щели и линии прикрепления капсулы плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
3. Владеть техникой пункции плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
3. Пункция коленного сустава через различные точки – 30 мин.
2-ой час занятия.
4. Выполнение артротомии плечевого сустава – 20 мин.;
5. Выполнение артротомии коленного сустава – 20 мин.;
6. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
7. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Нефиксированные или фиксированные препараты нижней конечности.
2. Таблицы по теме.
3. Набор хирургических и специальных инструментов.
5. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. Исходный уровень знаний
1. Анатомия и топографическая анатомия крупных суставов конечностей;
2. Заболевания суставов, требующие оперативного лечения;
3. Способы иммобилизации конечностей;
4. Инструментарий, необходимый для операций на суставах
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Пункция сустава (показания и общая техника);
2. Места вкола иглы при пункциях плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
3. Артротомия плечевого, локтевого, коленного суставов;
4. Резекция плечевого и коленного суставов;
5. Понятие о возможности артропластики.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Преподаватель разъясняет, что пункция сустава, как диагностическое и лечебное вмешательство имеет большое значение не только для адекватной оценке внутрисуставной патологии, но и при выборе рациональных способов лечения, при этом относительно простым в техническом исполнении приемом можно достичь более лучших результатов. Однако следует иметь в виду, что несоблюдение правил при этом грозит развитием серьезных осложнений, вплоть до инвалидизации. В первую очередь преподаватель обращает внимание на то, что при разных обстоятельствах места пункции одного и того же сустава могут меняться, при этом студенты должны определить на трупе точки пункции суставов конечностей. Приступая к пункции, после тщательной подготовки операционного поля и обезболивания следует сместить кожную складку для искривления раневого канала. При последовательном прохождении через ткани момент проникновения в полость сустава ощутим как чувство «провала», а поступление патологической жидкости в шприц дополнительно свидетельствует о правильном положении иглы. Если целью пункции сустава является удаление патологической жидкости, то следует обратить внимание студентов на необходимость применения резинового переходника от шприца к игле.
Разбирают артротомию - операцию вскрытия сустава. Различают артротомию с целью доступа в полость сустава и артротомию как метод дренирования полости сустава. Хирургические доступы к полости сустава должны обеспечивать широкий обзор пораженных отделов его и по возможности щадить связочный аппарат. Мышцы, покрывающие сустав, разъединяют по ходу их волокон. Особую осторожность соблюдают при вскрытии синовиальной оболочки, чтобы не повредить суставной хрящ. При дренажной артротомии, с целью удаления гноя из полости сустава, делают не менее двух разрезов - апертуру и контрапертуру.
В ознакомительном порядке преподаватель обсуждает со студентами тяжелые последствия тех заболеваний суставов, которые, сопровождаясь деструкцией суставного хряща, зачастую являются причиной стойкого и трудно корректируемого нарушения функции сустава вплоть до анкилоза. Однако следует обязательно обратить внимание на возможность своевременной диагностики в том числе с применением артроскопии. Арсенал современных методов хирургической реабилитации включает в себя не только артропластику и малоинвазивные вмешательства, но и эндопротезирование крупных суставов.
X СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. При гнойном воспалении локтевого сустава выпячивание наблюдается симметрично, с обеих сторон локтевого отростка. Тем не менее, разрез выполняется только с наружной стороны. С чем это связано?
Задача № 2. Внесуставная экономная резекция коленного сустава по Корневу П.Г. применяется у детей по поводу туберкулезного гонита. Чем оправдана такая методика?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. В задне-медиальной борозде области локтя проходит локтевой нерв, травма его крайне нежелательна.
2. Так как вмешательство заканчивается анкилозом необходимо сохранить ростковые зоны бедренной и большеберцовой костей, которые в последующем обеспечат рост конечности в целом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. С. Ф. Годунов. «Способы и техника ампутаций». Л., 1967.
2. Е. М. Маргорин. «Оперативная хирургия детского возраста». Л., 1967.
3. М. А. Саркисов с соавт. «Экзартикуляция в коленном суставе при повреждениях голени». Вестник хирургии. 1974, 3.
4. И. Ф. Матюшин. «Ампутация и экзартикуляция на верхних и нижних конечностях». Горький, 1977.
5. Е. К. Молодая. «Ампутации и протезирование конечностей. Общие принципы ампутации конечностей». В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т. XI. М., 1960.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 10
I. ТЕМА
Ампутации и экзартикуляции. Классификация, общие принципы выполнения. Ампутации верхней конечности.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Среди ургентных вмешательств на конечностях ампутации занимают особое место поскольку, как правило, выполняются по жизненным показаниям, поэтому выполнять ампутацию и экзартикуляцию должен уметь каждый врач. Количество плановых ампутаций, не смотря на успехи консервативных и реконструктивно хирургических мероприятий, практически не уменьшается. В этой связи владение общими принципами производства ампутаций позволяет не только спасти больному жизнь, но и создать условия для дальнейшей его реабилитации.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Изучить теоретически показания к ампутациям и их классификацию.
2. Овладеть основными приемами ампутации.
3. Уметь выполнить ампутации и экзартикуляции фаланг пальцев кисти.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных способах реабилитации.
Студенты будут знать:
1. Показания к ампутациям и их классификацию;
2. Определение уровня ампутации и способы расчета длины лоскутов;
3. Общую технику выполнения ампутации;
4. Особенности ампутаций у детей и пожилых, а так же при различных заболеваниях.
Студенты будут уметь:
1. Уметь рассчитать длину лоскутов при ампутации;
2. Пересекать мягкие ткани и кость;
3. Выполнить туалет культи с обработкой сосудов и нервов;
3. Произвести ампутацию фаланг пальцев;
4. Выполнить экзартикуляцию фаланг пальцев;
V. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
1-й час занятия.
1. Введение: определение цели и задач занятия – 5 мин;
2. Контроль исходных знаний студентов - 10 мин.;
Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
3. Экзартикуляции и ампутации фаланг пальцев кисти - 35 мин.;
2-й час занятия.
4. Ампутация предплечья - 35 мин.;
5. Итоговый контроль знаний студентов - 10 мин.;
6. Заключение преподавателя - 5 мин.
VI. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Труп для выполнения операций;
2. Набор инструментов для ампутации;
3. Таблицы по теме;
4. Учебные карты для контроля и самоконтроля.
VII. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ
1. Топографическая анатомия конечностей;
2. Инструментарий для выполнения ампутаций;
3. Травмы конечностей, их виды и осложнения;
4. Заболевания, ведущие к омертвлению дистальной части конечности.
VIII. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
1. Показания к ампутации конечностей, классификация ампутаций по срокам выполнения, по способу нанесения кожного разреза, по методу рассечения мягких тканей, по способу укрытия культи;
2. Способы расчета длины кожных лоскутов;
3. Методы обработки сосудов и нервов в культе;
4. Техника перепиливания кости и обработки костного опила;
5. Правила усечения пальцев кисти;
6. Техника ампутации и экзартикуляции фаланг пальцев;
7. Ампутации предплечья и плеча на различных уровнях;
8. Понятие о возможностях протезирования.
IX. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Определение показаний к ампутации конечности налагает на врача особую ответственность, поэтому в решении этого вопроса должен участвовать консилиум врачей. Н.И. Пирогов отмечал: «Ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как радикальное и отчетливое составление показаний к ампутации».
На проведение операции должно быть получено письменное согласие больного или уполномоченных лиц. При этом ампутацию следует расценивать, как единственно возможное средство для быстрейшего восстановления функции опоры и передвижения и, самое главное, трудоспособности. В этом смысле ампутация может рассматриваться как восстановительная, а не калечащая операция.
Все показания к ампутации или экзартикуляции выполнения можно разделить на следующие группы:
I. Травма конечности, ведущая к ее некрозу:
II. Заболевания конечностей, ведущие к некрозу:
III. Заболевания конечностей, не ведущие к некрозу, но опасные для жизни больного:
IV. Аномалии развития конечности (амелия, полидактилия и др.).
К абсолютным, среди вышеназванных, можно отнести те, при которых имеются необратимые процессы в тканях и сохранение конечности невозможно. Их число с каждым годом уменьшается в связи с совершенствованием органосохраняющих технологий. Например, альтернативой при размозжении основного сосудисто-нервного пучка может быть ангио- и невропластика, а при травматической ампутации - реплантация конечности.
Ампутации или экзартикуляции по времени выполнения можно разделить на три группы:
I. Ранние.
II. Поздние.
III. Реампутации.
I. Ранние (в основном при первой группе показаний):
А) по первичным показаниям - производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны. Например, при травматической ампутации конечности, при размозжении конечности.
Б) по вторичным показаниям (отсроченные) - производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие глубоких и обширных ожогов, отморожения, и т.д.
Такие ампутации производятся через 7-8 дней.
Ранние ампутации при выборе определенной хирургической тактики могут быть предварительными, т.е. предполагают повторную ампутацию. Данная тактика оправдана при упрощении техники для выигрыша времени из за тяжелого состояния больного или предупреждения распространения анаэробной инфекции.
II. Поздние ампутации (при показаниях из 2й, 3й и 4й групп):
В данном случае ампутация является «последним аргументом» при лечении той или иной патологии, когда все доступные методы лечения не принесли желаемого эффекта.
III. Реампутации. «Ампутация после ампутации».
Показаниями к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи. Порочной - является культя не пригодная для протезирования. Причины: свищи, в том числе лигатурные, кровотечение, остеофиты, булавовидная или коническая форма культи, фантомные боли.
Общие принципы ампутаций и экзаркуляций.
I. Обезболивание
Вопросу обезболивания при ампутации должно уделяться серьезное внимание, т.к. при недостаточном обезболивании у оперируемого может развиться шок, что может неблагоприятно сказаться на течении послеоперационного периода и всего процесса выздоровления.
II. Положение больного на спине, хирург стоит на стороне пораженной конечности.
III. Обескровливание конечности
При большинстве ампутаций и экзаркуляций производится с помощью наложения эластического резинового жгута, который накладывают как можно более проксимально.
Если выполняется высокая ампутация (верхняя треть плеча или бедра) или ампутация проводится по поводу газовой гангрены или гангрены возникшей на почве нарушений кровообращения, то жгут накладывать нежелательно. При этом перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. Кровотечение из мелких сосудов останавливается по ходу операции.
IV. Определение уровня ампутации.
Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку это связано с функциональными качествами культи конечности и возможностями для протезирования.
Н.И. Пирогов так сформулировал положение об уровне ампутации: «Надо оперировать так низко, как возможно».
Таким образом, уровень ампутации должен быть максимально сберегающим. Так, для сохранения места фиксации сухожилия глубокого сгибателя пальцев хирургам приходится «бороться» за каждый миллиметр дистальной фаланги.
V. Этапы ампутации
Общим принципом ампутаций и экзартикуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:
I этап – рассечение мягких тканей
II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости
III этап – туалет культи
I этап – рассечение мягких тканей
По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на: лоскутные, круговые и элипсовидные.
Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные. Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенным из тканей.
Длина лоскута (лоскутов) должна быть такой, что бы его дистальная часть не страдала от ишемии (оптимальное соотношение основания и длины 1:4 или 1:3), а после адаптации тканей шов должен располагаться на не рабочей поверхности культи.
В зависимости от того, какие ткани входят в состав лоскута выделяют следующие виды укрытия культи: кожнопластический, кожно-фасциопластический, тендопластический, фасцио-периостопластический, кожно-мышечно-фасциальный и костнопластический.
При одно- и двухлоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута.
Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости. При элипсовидных - как правило, под углом 450.
В зависимости от того, во сколько приемов рассекаются мягкие ткани, ампутации делят на:
1. гильотинные;
2. одномоментные;
3. двухмоментные;
4. трехмоментные.
Гильотинные ампутации.
Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцы рассекаются на одном уровне круговым движением ампутационного ножа до кости. На этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость.
Достоинства этого способа заключается в том, что он простой и быстрый. При этом временной фактор имеет немалую роль в условиях массового поступления раненых или при оперировании тяжелобольного для уменьшения операционного риска. Открытая культя, в свою очередь предупреждает развитие осложнений при тяжелых огнестрельных ранениях и анаэробной инфекции.
Недостатки: Все гильотинные ампутации, по сути, являются предварительными и требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная культя.
Одномоментные ампутации.
Применимы только на пальцах кисти, поскольку из мягких тканей имеются только кожа и подкожная клетчатка (сухожилия не учитываются).
Двухмоментные ампутации.
Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем сократившаяся кожа оттягивается в проксимальном направлении и вторым приемом рассекаются мышцы до кости.
Трехмоментная ампутация
Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там, где имеется выраженный мышечный массив. Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы. Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю сократившихся и оттянутых в проксимальном направлении поверхностных мышц.
II этап ампутации - обработка надкостницы и перепиливание кости.
В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы
А) апериостальный
Б) субпериостальный
Апериостальный способ заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом. Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы.
Костный мозг вычерпывать из костного канала, как это делалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут также образовываться остеофиты или развиться некроз или остеомиелит кости.
Субпериостальный способ обработки надкостницы и перепиливания кости. Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиусу кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении. После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом.
Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница плотно соединена с костью, а у пожилых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у пожилых, апериостальным способом.
III этап ампутации - туалет культи.
В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей над опилом кости:
1. обработка сосудов - обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя лигатурами из не рассасывающегося шовного материала.
Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения.
При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции, поскольку кровь является хорошей питательной средой.
2. Обработка нервов
Обработка нервов является одним из самых ответственных этапов ампутации, который известный нейрохирург Бурденко считал нейрохирургической операцией. Она производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждения образования невром и появлений фантомных болей (болей в несуществующей конечности).
Из множества существующих способов обработки нерва оптимальным является следующий:
Нерв необходимо выделить, тупо раздвигая мягкие ткани. Грубые манипуляции зажимом и пинцетом недопустимы. Форсированное извлечение нерва может привести не только к разрыву аксонов и образованию невром, но и повреждению внутристволовых сосудов с последующим формированием гематом, которые при своей организации могут привести к физиологическому перерыву нерва.
После того, как нерв выделен, на 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности (не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи), под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается одним движением лезвия безопасной бритвы. Таким образом следует обрабатывать все крупные нервы, в том числе и кожные.
3. Ушивание культи.
Зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.
Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью.
На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются.
На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодезу хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи.
При ампутации и экзартикуляции фаланг применяют местную анестезию по Лукашевичу-Оберсту. При экзартикуляции пальцев применяют проводниковую анестезию по Брауну-Усольцевой. Лоскут при ампутации фаланги выкраивают с ладонной поверхности при положении скальпеля, лезвие которого располагается параллельно коже. Длина лоскута несколько больше диаметра фаланги на уровне усечения кости. Кожу тыльной стороны пересекают в поперечном направлении до соединения с разрезом на ладонной поверхности. Надкостницу рассекают и смещают дистально, кость перепиливают проволочной или листовой пилой.
Вычленение в межфаланговых суставах производят тыльным разрезом в проекции сустава при максимальном его сгибании. Хирург отыскивает проекцию щели по Шевкуненко для ногтевой фаланги - на 2 мм, для средней - на 4 мм и для основной - на 8 мм дистальнее угла, образованного на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. Щель межфалангового сустава также соответствует продольной линии, проведенной через середину боковой поверхности вышележащей фаланги и опущенной на нижележащую. После вскрытия сустава рассекают связки и суставную сумку. Проводят скальпель под фалангу и, идя кпереди, выкраивают ладонный лоскут, стремясь сохранить сухожилие сгибателя.
Экзартикуляцию II и V пальцев проводят по способу Фарабефа, выкраивая длинный лоскут на рабочей поверхности пальца. Вычленение III и IV пальцев может быть выполнено по способу Люппи - поперечно - круговой разрез кожи основания пальца с дополнительным разрезом на тыле пальца, в результате чего образуется Т-образный разрез, либо при рассечении кожи в виде ракетки.
Студенты теоретически разбирают технику ампутации предплечья в нижней трети круговым способом с манжеткой или двулоскутным способом.
При ампутации предплечья двулоскутным способом в нижней трети выкраивают два кожно-фасциальных лоскута равной длины и отсепаровывают проксимально до уровня распила костей. Все мышцы и сухожилия пересекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня распила костей. Пересеченные мышцы и сухожилия оттягивают проксимально и перепиливают кости у проксимального края рассеченной надкостницы. После перевязки сосудов и усечения нервов культи кожно-фасциальные лоскуты сшивают между собой.
X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1. При обследовании больного с гнойным панарицием V пальца врач обнаружил резкий отек тканей пальца, повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов и их болезненность. При пассивном разгибании пальца больной отмечает резкое усиление боли. Какая форма панариция у больного? Его осложнения?
Задача № 2. В хирургический кабинет поликлиники обратился больной с колотой инфицированной раной в области средней трети возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38,5°, гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество густого гноя. Диагноз? Какое показано лечение?
Задача № 3. К хирургу поликлиники обратился больной, которому накануне врачом-интерном была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки, с жалобами на распирающую, пульсирующую боль в пальце, повышение температуры. Больной ночь не спал. Диагноз? Лечение?
Задача № 4. У больного М. 45 лет в результате нагноившейся мозоли возникли резкая припухлость с распространением отека на тыл кисти, повышение температуры до 40°, усиление боли. Диагноз? Лечение?
XI. Эталоны ответов на ситуационные задачи
1. У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендобурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в пространство Пирогова-Пароны в виду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком. Больному показана срочная радикальная операция.
2. У больного флегмона клетчаточного пространства тенара. Необходимо провести дренирование очага воспаления широким разрезом по наружному краю возвышения мышц большого пальца. Разрез по кожной складке к основанию тенара нельзя провести достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области запретной зоны.
3. У больного, по-видимому, был кожно-подкожный панариций (панариций в форме «запонки»), который не был диагностирован молодым хирургом. Необходимо повторное оперативное вмешательство для дренирования подкожной жировой клетчатки фаланги клюшкообразным разрезом по Канавелу.
4. При нагноении мозоли в силу особенностей строения подкожной клетчатки экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти, что имеет место в данном конкретном случае. Необходимо провести 2 разреза на ладони по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца с учетом «запретной зоны», соединив их тупо под апоневрозом, а затем дренировать пространство Пирогова-Пароны, если имеется припухлость и болезненность в дистальной трети предплечья.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. М. Г. Фишман. «Клиника и лечение заболеваний пальцев кисти». М„ 1963. 4. С. Ф. Годунов. «Способы и техника ампутаций». Л., 1967.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ 11
I. ТЕМА
Ампутации и экзартикуляции в области нижней конечности. Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра кожно-фасциальным и тендо-пластическим способом. Трехмоментная конусокруговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову. Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Ампутация метатарзальных костей по Шарпу. Экзартикуляция в предплюсноплюсневом суставе по Лисфранку. Костно-пластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову. Ампутация голени фасцио-пластическим методом.
II. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ
Выполнять ампутацию и экзартикуляцию должен уметь каждый врач. В зависимости от показания эти операции могут быть срочными или плановыми. Их выполняют при обширных повреждениях конечностей, гангренах, злокачественных опухолях, анаэробной инфекции и неисправимых контрактурах. В настоящее время в связи с совершенствованием хирургической техники и разработкой органосохраняющих операций (реплантаций) количество ампутаций конечностей значительно (постоянно) уменьшается. Однако тяжелые повреждения конечностей, сосудистые заболевания, приводящие к гангрене стопы и голени, опухоли, хронические остеомиелиты, тяжелые непоправимые деформации нижних конечностей травматического и паралитического происхождения, а также врожденные дефекты и деформации вынуждают нередко производить ампутации, преимущественно нижних конечностей на разных уровнях.
III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Ознакомить студентов со способами и техникой усечения нижних конечностей с учетом возможностей протезирования их на современном этапе развития.
2. Обратить внимание, что при ампутациях бедра желательно придерживаться щадящей техники и максимально сохранять длину конечности: чем длиннее культя, тем лучше ее функция.
3. Изложить суть костно-пластической надмыщелковой ампутации бедра, надмыщелковой тендо-пластической ампутации, ампутации бедра кожно-фасциальным способом и трехмоментным конусо-круговым способом Н. И. Пирогова.
4. Научить студентов выполнять ампутации и экзартикуляции в области голени и стопы.
IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
После изучения данной темы, студенты будут иметь представление:
1. О современных способах лечения заболеваний, которые могут привести к гангрене нижней конечности;
2. О современных способах реабилитации пациентов после ампутации нижней конечности на разных уровнях.
Студенты будут знать:
1. Костно-пластическую надмыщелковую ампутацию бедра, надмыщелковую тендо-пластическую ампутацию, ампутацию бедра кожно-фасциальным способом и трехмоментным конусо-круговым способом Н. И. Пирогова
2. Основные приемы, позволяющие сформировать опороспособную культю.