Общие сведения о ребёнке
1.1. Фамилия, имя, отчество ребёнка __________________________________________________________________
1.2. Дата рождения _________________________________________________
1.3 Вес при рождении ______________________________________________
1.4. Пол ______________ ____________________________________________
1.5. год поступления в школу________________________________________
1.6. Домашний адрес _______________________________________________
1.7. № телефона ___________________________________________________
1.8. Группа крови, резус- фактор _____________________________________
1.9. Аллергия
| Вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания | Аллерген | Возраст начала | Тип реакции | Год установления диагноза | Примечание |
1.10. Непереносимость лекарственных препаратов
________________________________________________________________________________________________________________________________________________(указать какие)
Анамнестические сведения
| Родители | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Образование | Рабочий телефон | |
| 2.1 | мать | ||||
| 2.2 | отец |
2.3. Наличие у ребёнка места для отдыха и занятий ____________________________________________________________________________________________________________________________________
2.4. Семейный анамнез (заболевания у родственников 1-2 поколения) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания
| возраст | корь | коклюш | скарлатина | дифтерия | ветр. оспа | инфекс. паротит | краснуха | инфекц. гепатит | туберкулёз | ревматизм | столбняк | полиомиелит | Другие (указать какие) |
| Один год | |||||||||||||
| Два года | |||||||||||||
| Три | |||||||||||||
| Четыре… | |||||||||||||
Профилактические прививки
| возраст | полиомиелит | дифтерия, коклюш, столбняк | паротит | корь | гепатит В | краснуха | реакция Манту | Туберкулёз(БЦЖ) | грипп | Менингококковая инфекция | Другие (указать) |
| год | |||||||||||
| два года | |||||||||||
| Три года… | |||||||||||
Сведения о госпитализации
| дата | диагноз, вид вмешательства | учреждение |
Сведения о санаторно – курортном лечении
| дата | диагноз | учреждение |
| … | ||
| … | ||
| … |
Анкета для родителей
Ф.И.О.______________________ школа _____________________ класс _____
Дорогие ребята!
Уважаемые родители!
Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты.
В зависимости от характера ответа вам следует подчеркнуть да или нет.
| 1. | Бывают ли головные боли (беспричинные, при волнении, после школы, после физической нагрузки). | да | нет | ||
| 2. | Бывает ли слезливость. | да | нет | ||
| 3. | Бывает ли слабость, утомляемость после занятий в школе и дома. | да | нет | ||
| 4. | Бывает ли нарушение сна (плохое засыпание, чуткий сон, ночное недержание мочи, трудное вставание). | да | нет | ||
| 5. | Отмечается ли при волнении повышенная потливость или появление красных пятен. | да | нет | ||
| 6. | Бывают ли головокружения, неустойчивость при перемене положения тела. | да | нет | ||
| 7. | Бывают ли обмороки. | да | нет | ||
| 8. | Бывают ли боли, неприятные ощущения в сердце, сердцебиения, перебои. | да | нет | ||
| 9. | Отмечалось ли когда-либо повышения давления. | да | нет | ||
| 10. | Бывает ли часто: | насморк | да | нет | |
| кашель | да | нет | |||
| потеря голоса | да | нет | |||
| 11. | Бывают ли боли в животе. | да | нет | ||
| 12. | Бывают ли боли в животе после приёма пищи. | да | нет | ||
| 13. | Бывают ли боли в животе до еды. | да | нет | ||
| 14. | Бывают ли тошнота, отрыжка, изжога. | да | нет | ||
| 15. | Бывают ли нарушения стула (поносы, запоры). | да | нет | ||
| 16. | Бывала ли дизентерия. | да | нет | ||
| 17. | Была ли болезнь Боткина (желтуха). | да | нет | ||
| 18. | Бывают ли боли в пояснице. | да | нет | ||
| 19. | Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспусканиях. | да | нет | ||
| 20. | Бывают ли реакции на какую-нибудь пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (сыпь, отёки, затруднение дыхания). | да | нет | ||
| 21. | Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отёки, затруднение дыхания). | да | нет |
Подпись заполнявшего анкету (ученика, родителей) ____________________
Функциональные возможности ребенка
| учебный год параметры | класс | окружность грудной клетки | подтягивание (м) отжима-ние (д) | прыжки в длину с места | Скоростные качества | Общая выносливость | ||||
| 30 м (1-4 кл.) | 60 м (5-8 кл.) | 100 м (9-11 кл.) | 300 м (д) 500 м (м) (1-4 кл.) | 500 м (д) 1000 м (м) (5-8 кл.) | 1000 м (д) 2000 м (м) (9-11 кл.) | |||||
Школьный возраст. ЛИСТОК ЗДОРОВЬЯ.
| № | Класс, диагноз. врач | 1 класс | 2 класс | 3 класс | 4 класс | |
| 1. | Дата, возраст | |||||
| 2. | вес | |||||
| 3. | рост | |||||
| 4. | АД | |||||
| 5. | Острота зрения | |||||
| 6. | педиатр | |||||
| 7. | хирург | |||||
| 8. | ортопед | |||||
| 9. | офтальмолог | |||||
| 10. | отоларинголог | |||||
| 11. | дерматолог | |||||
| 12. | невролог | |||||
| 13. | логопед | |||||
| 14. | стоматолог | |||||
| 15. | эндокринолог | |||||
| 16. | Педагог, психолог | |||||
| 17. | другие | |||||
| 18. | Заключительный диагноз | |||||
| 19. | Оценка физического развития и физической подготовленности | |||||
| 20. | Группа здоровья | |||||
| 21. | Медицинская группа для занятий физкультурой | |||||
| 22. | Оценка нервно – психического здоровья | |||||
| 23. | Медико – педагогическое заключение | |||||
| 24. | Назначения врача | |||||
| 25. | Рекомендации для родителей | |||||
| для учителей | ||||||
| для ребёнка | ||||||
| 26. | Выполнение назначений | |||||
Результаты врачебной профессиональной консультации
Ограничения, противопоказания, рекомендации
| возраст | дата | профессия | рекомендации (показано, ограничения, противопоказано) | подпись врача |
| 10 лет | ||||
| 12 лет | ||||
| 14-15 лет | ||||
| 16 лет | ||||
| 17 лет |
Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами
| возраст | дата | вид спорта | реакции (показано, ограничения, противопоказано) | подпись врача |
| 7 лет | ||||
| 10 лет | ||||
| 12 лет | ||||
| 14-15 | ||||
| 16 лет | ||||
| 17 лет |
База данных о состоянии здоровья школьников. Информация полученная во время диспансеризации. Индивидуальная карта ученика
| 1. | Костно-мышечная система | 1кл. | 2кл. | 3кл. | 4кл. | 5кл. | 6кл… |
| 2. | Органы кровообращения | ||||||
| 3. | Полость рта и зубы | ||||||
| 4. | Органы пищеварения | ||||||
| 5. | Органы дыхания | ||||||
| 6. | Мочеполовая система | ||||||
| 7. | Нервно-психическая сфера | ||||||
| 8. | Орган зрения | ||||||
| 9. | Орган слуха и носоглотки | ||||||
| 10. | Кожные заболевания | ||||||
| 11. | Эндокринная система | ||||||
| 12. | Другое | ||||||
| 13. | Группа здоровья (Д1, Д2, Д3…) | ||||||
| 14. | Группа по физкультуре | ||||||
| 15. | Заключение о состоянии здоровья | ||||||
| 16. | Назначение врача, рекомендации | ||||||
| 17. | Выполнение назначений |
Мои спортивные достижения
| год | класс | уровень соревнований | вид спорта | результат | награда |