Ключевым моментом в развитии гипергликемической комы является повышение уровня глюкозы плазмы крови и изменения клеточного метаболизма.
Гипергликемия, на фоне недостатка инсулина, приводит к тому, что не смотря на избыток глюкозы в крови, клетки испытывают недостаток энергии. Их метаболизм, пытаясь это предотвратить, переходит на безглюкозный путь производства энергии. В результате, белки и жиры начинают превращаться в глюкозу. А это приводит к накоплению значительного количества продуктов их распада. Одними из самых значимых в клинике, являются кетоновые тела, которые обладают достаточной токсичностью. В результате, организм испытывает двойной "удар". С одной стороны - гипергликемия приводит к дегидратации ("обезвоживанию" клеток), с другой - кетоновые тела "отравляют" организм, как токсины. Чем выше уровень гипергликемии и больше кетоновых тел, тем значительно их влияние по угнетению организма и, в первую очередь, головного мозга. А это является ключевым моментом в развитии самого коматозного состояния.
Симптомы развития гипергликемической комы:
Развитие гипергликемической комы сопровождается полным или частичным нарушением сознания, резкой гиперемией (покраснением) лица, сухостью кожи и слизистых оболочек, резким запахом ацетона изо рта, снижением тургора (напряжение кожно-жировой складки) кожи и мышечного тонуса.
Язык у больного сухой и обложен темным коричневым налетом. Рефлексы часто замедлены, глазные яблоки запавшие, мягкие. Дыхание Куссмауля – глубокое, шумное, не учащённое. Возникают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушения функции почек – вначале полиурия (увеличение количества выделяемой мочи за сутки), затем олигурия (снижение количества выделяемой мочи) и анурия или полное отсутствие выделяемой мочи.
Артериальное давление снижено, пульс частый, нитевидный, температура тела ниже нормы. В моче определяются кетоновые тела, в крови – гипергликемия. Если в этот период больной не получит экстренную квалифицированную помощь, он может погибнуть.
С первых минут развития диабетической комы существует опасность того, что больной может захлебнуться собственными рвотными массами или задохнуться из-за западения языка.
На последнем этапе ярко выражены нарушения функций всех жизненно важных органов и систем организма, что может привести к смерти больного. Наблюдается сбой всех видов обмена. Со стороны центральной нервной системы происходит нарушение работы головного мозга, выражающееся в потере сознания вплоть до полного его угнетения, чаще всего встречается у пожилых людей и грозит возможностью возникновения параличей, парезов, снижением умственных способностей. Снижаются или исчезают полностью рефлексы. Страдает и мочевыделительная система, количество выделяемой мочи снижается вплоть до полного отсутствия. При преимущественном поражении сердечно-сосудистой системы падает артериальное давление, что может привести к инфаркту миокарда, развитию тромбоза сосудов и в дальнейшем к трофическим язвам и гангрене.
В развитии гипергликемической комы, различают два периода, по аналогии с гипогликемической комой: прекома и гипергликемическая кома. Но, время на их развитие измеряется не десятками минут, а днями.
По мере нарастания кетоновых тел, присоединяется тошнота и рвота. Причем, рвота не приносит облегчения. Часто отмечаются боли в животе. В критический момент, когда гипергликемия и кетоз (наличие кетоновых тел в крови) достигают значительных цифр, появляется спутанность сознания, увеличение частоты дыхания, которое становится шумным.
Кома имеет ряд особенных признаков, кроме потери сознания, что отличает ее от подобных состояний:
-кожа сухая, холодная на ощупь. Отмечается ее повышенное шелушение.
-дыхание частое, поверхностное и шумное. При этом, от больного исходит запах ацетона.
Скорость развития комы зависит от индивидуальных особенностей, но, в среднем, стадия прекомы длится 1-3 дня. А сама кома, без лечения, приводит к смерти не более чем за сутки. Хотя, может отмечаться и больший срок. К тому же, ряд клиницистов, выделяют промежуточную стадию - начинающейся комы, время которой исчисляется несколькими часами.
Неотложная помощь
Помощь при гипергликемической коме состоит во введении инсулина внутривенно или внутримышечно, а затем внутривенно капельно. При развитии диабетической комы и прекомы больным назначают обычно повышенные дозы простого инсулина, который в начальный период вводится через короткие интервалы — 1— 2 часа. При этом первая доза вводится внутривенно, последующие — подкожно. Одновременно с инсулином таким больным внутривенно вводится большое количество жидкостей, солей натрия, калия, а также раствор глюкозы. Соли и глюкоза вводятся в изотонических растворах (0,9% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы и т. д.). Нередко больным с кетоацидозом вводятся также растворы щелочей— гидрокарбоната натрия (соды) или лактата натрия. После возвращения у больного сознания и при наличии у него достаточных сил внутривенное введение жидкостей заменяется приемом их через рот.
Гипогликемическая кома
Глюкоза — важнейший компонент процессов метаболизма человека. Являясь источником энергии для жизнедеятельности клеток и, в частности, клеток мозга, она выполняет в организме пластические функции.
Внутри клеток свободная глюкоза практически отсутствует. В клетках глюкоза накапливается в виде гликогена. В ходе окисления она превращается в пируват и лактат (анаэробный путь) или в углекислый газ (аэробный путь), в жирные кислоты в виде триглицеридов. Глюкоза является составной частью молекулы нуклеотидов и нуклеиновых кислот. Глюкоза необходима для синтеза некоторых аминокислот, синтеза и окисления липидов, полисахаридов.
Концентрация глюкозы в крови человека поддерживается в относительно узких пределах — 2,8–7,8 ммоль/л, вне зависимости от пола и возраста, несмотря на большие различия в питании и физической активности (постпрандиальная гипергликемия — повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, стрессовых факторов и ее снижение через 3–4 часа после приема пищи и физической нагрузки). Это постоянство обеспечивает ткани мозга достаточным количеством глюкозы, единственного метаболического топлива, которое они могут использовать в обычных условиях.
В зависимости от способа поступления глюкозы все органы и ткани организма делятся на инсулинозависимые: глюкоза поступает в эти органы и ткани только при наличии инсулина (жировая ткань, мышцы, костная, соединительная ткань); инсулинонезависимые органы: глюкоза попадает в них по градиенту концентрации (головной мозг, глаза, надпочечники, гонады); относительно инсулинонезависимые органы: в качестве питательных веществ ткани этих органов используют свободные жирные кислоты (сердце, печень, почки). Поддержание глюкозы в определенных пределах — важная задача сложной системы гормональных факторов. Каждый раз при приеме пищи повышается уровень глюкозы и параллельно растет уровень инсулина. Инсулин способствует поступлению глюкозы в клетки, что не только предотвращает существенное увеличение ее концентрации в крови, но также обеспечивает глюкозой внутриклеточный метаболизм.
Гипогликемическую кому необходимо уметь отличать от гипергликемической комы, чтобы не допустить роковой ошибки при лечении больного, т. е. назначения инсулина (вместо введения глюкозы), который вызывает прогрессирование гипогликемической комы и смерть.
Поэтому во всех случаях у больного в состоянии комы необходимо экстренно исследовать содержание сахара в крови, так как оно является наиболее надежным информативным критерием диагностики.
Гипогликемическая кома — это состояние, которое развивается при снижении уровня глюкозы в крови до 2,2 ммоль/л и ниже. При быстром падении сахара в крови может развиваться стремительно, без предвестников и иногда даже внезапно.
Причины гипогликемической комы:
-передозировка инсулиновых препаратов;
-нарушение диеты, прием алкоголя;
-психоэмоциональное напряжение, неврозы, депрессии, стрессы;
-при инсуломе - опухоли ее инсулинпродуцирующих, избыточность выработки инсулина;
-печеночная недостаточность (угнетение функции печени по превращению гликогена), особенно в сочетании с отсутствием углеводов в пище;
-тяжелый физический труд, занятие спортом.
