История болезни
ФИО больного: Зайцев Андрей Алексеевич
Основной диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение средней степени тяжести.;
Осложнения: Дыхательная недостаточность III степени по смешанному типу;
Сопутствующий диагноз: Эмфизема лёгких.
Куратор: студентка 4 курса 11 группы
лечебного факультета
Куликова Надежда Евгеньевна
Воронеж, 2017 г.
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.1. Зайцев Андрей Алексеевич.
1.2. 25 лет.
1.3. Мужской пол.
1.4. Русский.
1.5. Среднее образование.
1.6. Водитель.
1.7. Белгородская область, г. Алексеевка, ул. Бокарева д. 8.
1.8. Дата поступления: 13.07.2017 г.
2. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На момент курации больной жалуется на кашель в течение всего дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 2001 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто - гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. Больному провели антибактериальную терапию гентамицином, после чего почувствовал себя хуже, начался приступ удушья. Приступ купировали, (больной не может назвать лекарственные средства). Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Настоящее ухудшение состояния произошло за сутки до госпитализации, когда появился кашель с отхождением слизисто - гнойной мокротой, усилилась отдышка. Больной обратился в районную поликлинику, где получил направление в стационар. При поступлении больной жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 градусов.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился в г. Губкин Белгородской области. В детстве росл и развивался нормально. Материальные и жилищно-бытовые условия были удовлетворительные. Образование среднее. Работает водителем. Работал в ночные смены, прибывал на сквозняке.
Заболевания перенесённые в детстве: корь, частые простудные заболевания. Вредных привычек - нет.
Наследственный анамнез - сестра болеет бронхиальной астмой.
Питание нормальное, регулярное. Болезнь Боткина, туберкулёз, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты - гентамицин, ампицилин, проявляется в виде бронхоспазма. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски.
5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного: активное. Выражение лица спокойное. Рост - 179 см. Масса тела - 79 кг. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка быстрая. Индекс массы тела - 24,65 кг/м. Общее питание нормальное.
Кожные покровы бледноватые, лёгкий акроцианоз. На ощупь, кожа, влажная. Кожа эластичная. Высыпаний на коже нет. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек - бледно-розовый, высыпаний нет. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Изменений кожи над ними нет.
Мышечная система развита нормально, тонус мышц нормальный.
Костная система: форма и размеры головы нормальные, деформаций и искривлений костей нет, безболезненны при ощупывании. Деформаций позвоночника нет.
Суставы нормальной формы, активные и пассивные движения не нарушены. Болезненности и крепитации при движениях нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос: форма правильная, западаний и дефектов нет, сыпи нет. Болезненности при надавливании у корня носа и в местах проекции лобных и придаточных пазух нет.
Гортань: форма правильная, припухлостей нет. При пальпации безболезненна.
Грудная клетка: Форма грудной клетки эмфизематозная. Увеличение поперечного и особенного переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол, более горизонтальное направления ребер и увеличение межрёберных промежутков, в надключичных областях наблюдается выраженное набухание, значительное увеличение межрёберных промежутков, снижение эластичности грудной клетке, плотное прилегание лопаток к грудной клетке. Грудная клетка симметричная.
Окружность грудной клетки - 110 см. Экскурсия грудной клетки - 8 см.
Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха.
Пальпация. При пальпации болезненные участки не выявлены. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление.
Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: коробочный звук.
Топографическая перкуссия. Нижние границы легких:
| Линии на грудной клетке | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | XI ребро | XI ребро |
Выстояние верхушек легких спереди над ключицами – 3 см. сзади верхняя граница обоих легких соответствует уровню VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см.
Подвижность нижнего легочного края справа +9 см, слева +9 см.
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр. Видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствует. Положительный венный пульс, симптом Мюсси, «пляска каротид» не выявлены.
Пальпация. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный. Сердечный толчок не пальпируется.
Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются. Эпигастральная пульсация пальпируется; она обусловлена пульсацией брюшной аорты.
Перкуссия. Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая - по правому краю грудины (IV межреберье);
левая -в V межреберье, на 1 см к наружи от срединно-ключичной линии;
верхняя - на уровне III межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца- 12 см.
Ширина сосудистого пучка- 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости: правая - по левому краю грудины;
левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; верхняя - на уровне 4 ребра.
Аускультация. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. III и IV тоны сердца не выслушиваются. Патологические кардиальные и экстракардиальные шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 в минуту.
Исследование сосудов
Исследование артерий: умеренная пульсация аорты в яремной ямке, пульсация аорты справа и слева от грудины отсутствует. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена, ригидность, патологическая извитость отсутствует.
Артериальный пульс: на обеих лучевых артериях рук одинаков. Частота пульса 68 ударов в минуту, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 190 и 100 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр живота. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, симметричный. Видимой перистальтики нет. Дефектов передней брюшной стенки нет. Послеоперационных рубцов нет. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация живота. Живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицателен.
Глубокая пальпация. Пальпируется сигмовидная кишка, имеющая форму гладкого цилиндра толщиной 3 см, безболезненна, плотная, не урчит, подвижная. Пальпируется слепая кишка – гладкий безболезненный эластичный цилиндр толщиной 5 см, малоподвижна, урчит. Пальпируется восходящая и нисходящая ободочная кишка – мягкий эластичный цилиндр с гладкой поверхностью толщиной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит. Пальпируется большая кривизна желудка – дугообразно расположенный валик, на 3 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка, привратник не пальпируются.
Аппендикулярные симптомы отрицательны.
Исследование печени: пальпируется по краю реберной дуги, безболезненна. Размеры печени по Круглову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней средней линии 9 см, по левой реберной дуге 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы, указывающие на патологию желчных путей, отрицательны.
Пальпация поджелудочной железы в холедохопанкреатической зоне Шоффара, в точке Дежардена, в зоне Мейо-Робсона безболезненна.
Исследование селезенки: не увеличена в размере. Длинник 8 см, поперечник 7 см по Курлову.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр поясничной области: гиперемии, припухлостей нет.
Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, обычное. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации, подвижна. Форма глазных щелей правильная, одинаковая, глазные симптомы отрицательны. Пропорции туловища и конечностей соответствуют возврасту. Гирсутизма, вирилизма нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание сохранено. Речь правильная. Настроение ровное. Оболочечные симптомы отрицательны. Патологических рефлексов нет. Парезов конечностей нет. Координация не нарушена. Чувствительность сохранена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
1) жалоб больного на на кашель в течение всего дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка;
2) данных анамнеза болезни: Считает себя больным с 2001 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто - гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. Больному провели антибактериальную терапию гентамицином, после чего почувствовал себя хуже, начался приступ удушья. Приступ купировали, (больной не может назвать лекарственные средства). Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Настоящее ухудшение состояния произошло за сутки до госпитализации, когда появился кашель с отхождением слизисто - гнойной мокротой, усилилась отдышка. Больной обратился в районную поликлинику, где получил направление в стационар. При поступлении больной жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 градусов;
3) данных объективного исследования: снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон;
ставится предварительный диагноз:
а) основной диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение;
б) осложнения: Дыхательная недостаточность III степени по смешанному типу;
в) сопутствующий диагноз: Эмфизема лёгких.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные методы исследования
1) Общий анализ крови - выявление признаков анемии, воспалительного изменения в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ.
2) Биохимический анализ крови - общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ
3) Общий анализ мочи
4) Кровь на RW, ВИЧ
5) Анализ мокроты - выявления клеточного состава бронхиального секрета, для дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами. Для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.
II. Инструментальные методы исследования
10) Спирометрия и тест на обратимость - для установление точного диагноза и плана лечения.
11) Рентгенография органов грудной клетки - оценка состояния бронх иального дерева: повышение плотности и деформация стенок бронхов. Выявление эмфиземы легких. Признаки увеличения правых отделов сердца, диаметра легочной артерии.
12) ЭКГ - выявление признаков перегрузки/гипертрофии правых камер сер дца, аритмий.
13) Исследование газов артериальной крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС) при нарастании одышки, ОФВ1<50%, клинических признаках ДН. (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли)
14) Пульс - оксиметрия - для определения SaO2 (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли)
15) Компьютерная томография - по показаниям для диагн остики различных форм эмфиземы и исключения бронхоэктазов. (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли)
16) ЭХОКГ - выявление и оценка выраженности признаков легочной гипе ртензии, дисфункции правых и левых камер сердца. (по неизвестной мне причине этот анализ не выполняли)
Бронхологическое исследование
Осмотр слизистой
взятие бронхиального содержимого и ЖБАЛ для оценки клеточного состава и характера воспаления
биопсия слизистой бронхов
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
| Общий анализ крови. | 16.02.2007 | |
| Гемоглобин | 136 г/л | |
| Эритроциты | 4,4 | |
| Цветовой показатель | 0,95 | |
| Лейкоциты | 5,9 | |
| Нейтрофилы | ||
| Палочкоядерные | ||
| Сегментоядерные | ||
| Эозинофилы | ||
| Лимфоциты | ||
| Моноциты | ||
| СОЭ | 21 мм/час | |
| Биохимический анализ крови | 16.02.2007 | |
| Общ. Белок | 69,0 | |
| Мочевина | 9,0 | |
| Креатинин | ||
| Билирубин | 18,9 | |
| Глюкоза | 4,8 | |
| АСТ | нет | |
| АЛТ | реактива | |
| Анализ мочи | 16.02.2007 | 19.02.2007 | |
| Количество | |||
| Цвет | желтый | Соломенно-желтая | |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная | |
| Реакция | кислая | кислая | |
| Плотность | |||
| Белок | 0,086% | отриц | |
| Глюкоза | 1% | ||
| Эпителий переходный | 1 - 2 в п/з | 0-1 в п/з | |
| Лейкоциты | 2 - 4 в п/з | 0 - 1 в п/з | |
| Эритроциты неизмененные | 0 - 1 в п/з | ||
| Цилиндры гиалиновые | 0 - 1 в п/з | ||
| Анализ мокроты | 16.02.2007 | ||
| Характер | Слизисто-гнойный | ||
| Цвет | серая | ||
| Консистенция | Вязкая | ||
| Альвеолярные клетки | Большое количество | ||
| Эпителий: цилиндрический | 5 - 7 в п/з | ||
| плоский | 3 - 4 в п/з | ||
| Лейкоциты | до 30 в п/з | ||
| Кристаллы Шарко-Лейдена | не обнаружены. | ||
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови - В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Рентгенограмма грудной клетке 18.02.2007
На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях отчётливо видно низкое расположение купола диафрагмы, увеличение ретростернального пространства (в боковой проекции), увеличение переднее - заднего размера грудной полости (бочкообразная грудная клетка), гиперпрозрачность лёгочных полей, усиление лёгочного рисунка, уплощение диафрагмы и уменьшение числа и калибра лёгочных сосудов в периферических зонах. Лёгочный рисунок в базальных отделах с обеих сторон деформирован за счет пневмосклероза.
ЭКГ от 16.02.2007
1. Ритм синусовый, правильный.
2. ЧСС- 88 уд в мин.
3. Угол a = +80 (нормальное положение электрической оси сердца).
По II отведению:
4. Зубец Р высота = 2 мм, продолжительность = 0,06 с
5. Зубец Q глубина = 1 мм, продолжительность = 0,02 с
6. Зубец R высота = 18 мм, продолжительность = 0,02 с
7. Зубец S глубина = 2 мм, продолжительность = 0,02 с
8. Зубец Т высота = 3,5 мм, продолжительность = 0,1 с
9. Сегмент PQ продолжительность = 0,06 с
10. Комплекс QRS продолжительность = 0,1 с
11. Сегмент ST продолжительность = 0,08 с
12. Интервал Q-T продолжительность = 0,34 с
13. Интервал R-R продолжительность = 0,7 с
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы; нарушения ритма сердца, нарушения проводимости, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, а также повреждений миокарда не выявлено.
Спирография и тест на обратимость от 16.02.2007
ЖЕЛ = 2,06
ФЖЕЛ = 2,29 (49%)
ОФВ1 = 0,49 (13%) после бронхолитика увеличилась на 18%
ОФВ1/ФЖЕЛ = 21,2.
Обратимость 5%, ниже 15% следовательно процесс не обратимый и подтверждает, что у больного ХОБЛ.
ОФВ1 38% (менее 50%), ФЖЕЛ 36 (менее 50%), ОФВ1/ФЖЕЛ 21,2 - вентиляционная недостаточность III степени.
Заключение: ХОБЛ, вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (больше преобладает обструкция)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБ. Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна низкая суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии (< 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgE.
При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл, т.к. можно констатировать присоединение второй болезни - ХОБ и приближение конечной фазы заболевания - ХОБЛ.
Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА.
| Признаки | ХОБ | БА | |
| 1. Аллергия | Не характерна | Характерна | |
| 2. Кашель | Постоянный, разной интенсивности | Приступообразный | |
| 3. Одышка | Постоянная, без резких колебаний выраженности | Приступы экспираторной одышки | |
| 4. Суточные изменения ОФВ1 | Менее 10% от должного | Более 15% от должного | |
| 5. Бронхиальная обструкция | Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких | Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет | |
| 6. Эозинофилия крови и мокроты | Может быть, но не связана с основной патологией | Характерна | |
Обратимся к формулировкам, определяющим сущность этих заболеваний.
БА - хроническое воспаление воздухоносных путей с преимущественным участием тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, проявляющееся повторяющимися приступами хрипов, одышки, сдавления в груди и кашля, которые возникают преимущественно ночью или ранним утром. Эти симптомы обычно сочетаются с распространенной, но изменчивой бронхиальной обструкцией, которая обратима (хотя бы частично) спонтанно либо вследствие лечения.
ХОБЛ - экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением периферических отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией и характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности, возникающее в результате патогенного ингаляционного воздействия частиц или газов.
Общим в этих заболеваниях является лежащий в их основе хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. И если при БА воспалительный процесс имеет аллергический характер и локализуется преимущественно в воздухоносных путях, то при ХОБЛ наблюдается совершенно иная картина.
Прежде всего, характер хронического воспаления при ХОБЛ еще не до конца установлен. Ясно, что это не аллергическое воспаление. В то же время отнести его к разряду обычных хронических воспалительных процессов невозможно из-за его неуклонного прогрессирования и экологической опосредованности.
Отличает ХОБЛ и локализация воспаления. Как и при БА, воспаление при ХОБЛ локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, но в отличие от БА этим не ограничивается, а распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к разрушению альвеолярных стенок и развитию эмфиземы легких. Именно этот механизм является основным в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции. Поэтому и заболевание называется «хроническая обструктивная болезнь легких», что предполагает поражение всех компонентов легких, а не только воздухоносных путей.
Следующей важной отличительной чертой ХОБЛ является прогрессирующий характер течения заболевания, что не характерно для классической БА.
И наконец, клинические проявления. Для БА характерна волнообразность и обратимость респираторных симптомов. При ХОБЛ наблюдается медленное, но неуклонное нарастание одышки, плохо контролируемой обычными бронходилататорами.
Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. В настоящее время еще нет лабораторного маркера, надежно дифференцирующего эти две болезни. Основной акцент в дифференциальной диагностике делается на установлении главных признаков, определяющих сущность болезни: при БА это волнообразность и обратимость симптоматики, а при ХОБЛ -- неуклонное прогрессирование и отсутствие обратимости.
Для больных БА характерен классический список факторов риска - аллергенов, вызывающих развитие заболевания. Это бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы и т.д. Список возможных причинных факторов велик и изложен в специальных руководствах по БА. Что касается ХОБЛ, то тут главным фактором риска является курение (до 90%). В последние годы появились данные о влиянии продуктов сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленного загрязнения и некоторых производственных факторов (кремний, кадмий).
У большинства больных БА прослеживается наследственная предрасположенность, чего не наблюдается у больных ХОБЛ. БА может начаться в любом периоде жизни, а ХОБЛ -- болезнь второй половины жизни, и нужны очень серьезные аргументы для постановки диагноза ХОБЛ в молодом возрасте. Это связано отчасти с кумулированием действия фактора риска в течение многих лет.
Важнейший компонент диагностики -- анализ клинических проявлений. Тут выявляются вполне определенные и основополагающие различия.
Для БА характерна волнообразность симптоматики, яркость клинических проявлений и их обратимость (спонтанно или под влиянием терапии). Тяжесть состояния больного БА не определяется стажем болезни и может быть максимальной в дебюте заболевания, а затем при адекватной терапии может наступить полное исчезновение основных признаков болезни. При ХОБЛ болезнь подкрадывается постепенно при условии длительного действия фактора риска. Первые симптомы замечаются больным обычно уже во II стадии болезни.
Следует подчеркнуть определенные различия в социальном статусе среднего больного БА и ХОБЛ. Если больной БА может принадлежать к любым слоям населения, то ХОБЛ наиболее часто развивается у больных с низким социально-экономическим уровнем. Это в значительной мере определяет реакцию больных на ранние признаки болезни. Астматики -- народ впечатлительный, и каждый минимальный признак болезни, будь то «щекотание» за грудиной, ночной приступ кашля или развернутый приступ удушья, больной обязательно не оставит без внимания и обратится за медицинской помощью. Больной ХОБЛ ранний признак болезни -- кашель по утрам -- обычно относит к естественному состоянию курящего человека и не предпринимает никаких мер, а задумывается о состоянии своего здоровья только при развитии одышки (это обычно происходит через 8--10 лет после появления первого признака болезни - кашля). Таким образом, налицо предпосылки для поздней диагностики ХОБЛ.
В классификациях БА и ХОБЛ также используются различные принципы. При БА классификация по степени тяжести основывается на выраженности клинической симптоматики, а при ХОБЛ в основу положен функциональный параметр - степень снижения и его отношения к ФЖЕЛ. Таким образом, при Б А функциональные признаки нарушения бронхиальной проходимости являются факторами, дополняющими диагноз, а при ХОБЛ они являются основополагающими для определения степени тяжести (стадии) заболевания, что предполагает вторичность клинических проявлений при главной роли показателей ФВД.
Несмотря на внешнюю схожесть клинических проявлений БА и ХОБЛ, практически по всем основным признакам существуют различия, позволяющие даже на этапе простого физического обследования разграничить эти две нозологические формы.
Изменения ФВД также подчеркивают основное отличие между этими заболеваниями -- волнообразность симптоматики, которая характерна для БА и отсутствует при ХОБЛ. При этом функциональные изменения при ХОБЛ носят прогрессирующий, инвалидизирующий характер.
Наименее отчетливые различия наблюдаются при анализе лабораторных показателей больных БА и ХОБЛ. Эозинофилия и увеличение сывороточного уровня IgE, ранее считавшиеся достоверными признаками БА, могут наблюдаться и при ХОБЛ, что может привести к диагностическим ошибкам.
Таким образом, дифференциальную диагностику между БА и ХОБЛ следует проводить, суммируя данные клинического, функционального и лабораторного исследования. Особую (и весьма существенную) популяцию составляют больные, у которых сочетаются БА и ХОБЛ. В таких случаях смысл проведения дифференциальной диагностики утрачивается, а диагностируются оба заболевания. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний. Таким образом, в настоящее время выработаны довольно простые и надежные критерии дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ, что позволяет избежать большого количества стандартных ошибок.
ХОБЛ и другие заболевания
На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при однократной (первой) встрече с больным, может возникать необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной (внешне) симптоматикой.
ХОБЛ и туберкулез легких
Особое место занимает дифференциальная диагностика туберкулеза легких и ХОБЛ. Туберкулез как инфекционное и социально значимое заболевание продолжает оставаться в России в ряду серьезных проблем для практического здравоохранения. За 1991-1997 годы заболеваемость туберкулезом в России возросла на 117,4%, и в 1998 г. составила 76 на 100 тыс. населения.
Присоединение к туберкулезу легких поражения бронхиального дерева и бронхиальной обструкции существенно утяжеляет течение заболевания. Бронхообструктивный синдром (БОС) встречается при всех формах туберкулеза легких, частота его выявления зависит от длительности течения специфического процесса и от выраженности остаточных изменений в легких. При очаговом туберкулезе бронхиальная обструкция встречается в 52,7%, при инфильтративном -- в 56,6%, при фиброзно-кавернозном -- в 76,9%, при диссеминированном -- в 88,2%. Распространенность БОС среди лиц с посттуберкулезными изменениями в легких составляет от 59,5 до 83,9% - в 2-3 раза выше, чем среди остального населения. БОС является одной из основных причин временной потери трудоспособности, инвалидизации и преждевременной гибели этих больных.
Различают 3 формы сочетания БОС с туберкулезом легких:
1. Паратуберкулезный (предшествующий туберкулезу легких), вследствие хронического обструктивного бронхита (ХОБ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
2. Метатуберкулезный БОС, возникающий при длительно текущем активном туберкулезе легких.
3. Посттуберкулезный БОС, развивающийся после излечения активного туберкулеза на фоне остаточных посттуберкулезных изменений в легких.
Таким образом, у больных туберкулезом легких возможны по крайней мере следующие причины бронхиальной обструкции: проявление ХОБЛ, проявление ХОБ, проявление туберкулезного бронхита, вторичная бронхообструкция без существенных морфологических изменений в бронхах. Точных эпидемиологических данных о сочетании ХОБЛ с туберкулезом легких нет в связи с терминологической неопределенностью, существовавшей в последние годы. Тем не менее, наличие очевидных признаков туберкулеза легких (интоксикация, рентгенологические данные, положительные туберкулиновые пробы, выделение микобактерий) при наличии БОС требует в первую очередь исключить специфическое (туберкулезное) поражение воздухоносных путей. Это легко сделать при проведении бронхологического исследования.
Для установления принадлежности БОС к ХОБЛ у больных туберкулезом легких необходимо установить наличие основных критериев ХОБЛ у больного:
- хроническое воспаление, обусловленное факторами экологической агрессии (курение, раздражающие частицы и газы);
- поражение воздухоносных путей и паренхимы легких с формированием эмфиземы;
- прогрессирующая бронхиальная обструкция.
Если первые две позиции можно установить при первичном обследовании больного, то прогрессирование наиболее четко можно подтвердить при длительном (в течение года) наблюдении за больным.
Дифференциальные отличия ХОБЛ от:
- рака бронха (в анамнезе имеются указания на курение, профвредности; температура тела чаще повышена; кашель мучительный, коклюшеподобный; одышка быстро нарастающая; сильные и постоянные боли в грудной клетке; мокрота кровянистая, иногда типа «малинового желе»; отмечается физикально уплотнение легочной ткани, рентгенологически — ателектаз или опухолевый узел в легком, «ампутация» бронха при томографии; возможно появление симптомов «сдавления» — афония, дисфагия, неравномерность зрачков, геморрагический плеврит бронхоскопически — картина опухоли бронха, постоянно ускоренное СОЭ и анемия в терминальных стадиях);
- пневмокониозами;
- бронхоэктазами (обильная вязкая гнойная мокрота, обычно связанная с бактериальной инфекцией, грубые локальные влажные хрипы при аускультации, «барабанные палочки», дилатация мелких бронхов и утолщение стенок бронхов на КТ грудной клетки);
- муковисцедозом (заболевание начинается в детском возрасте, быстро приводит к формированию бронхоэктазов).
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании:
1) жалоб больного на на кашель в течение всего дня, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка;
2) данных анамнеза болезни: Считает себя больным с 2001 года, когда на фоне ОРВИ, появился кашель в течение всего дня с отхождением слизисто - гнойной мокротой, чаще по утрам, прогрессирующая одышка. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где его госпитализировали в ЦРБ. Больному провели антибактериальную терапию гентамицином, после чего почувствовал себя хуже, начался приступ удушья. Приступ купировали, (больной не может назвать лекарственные средства). Ухудшения состояния почувствовал с 2007 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Настоящее ухудшение состояния произошло за сутки до госпитализации, когда появился кашель с отхождением слизисто - гнойной мокротой, усилилась отдышка. Больной обратился в районную поликлинику, где получил направление в стационар. При поступлении больной жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель периодический с мокротой жёлто-зелёного цвета. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом. Так же больной жаловался на головные боли, головокружения, потливость, повышения температуры до 37,5 градусов;
3) данных объективного исследования: снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон;
определяется клинический диагноз:
а) основной диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, тяжёлое течение (III стадия), обострение;
б) осложнения: Дыхательная недостаточность III степени по смешанному типу;
в) сопутствующий диагноз: Эмфизема лёгких.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Элиминация факторов риска ХОБЛ (производственных вредностей, атмосферных и домашних полютантов…)
Бронходилататорная терапия - для снижения сопротивления дыхательных путей, уменьшение работы дыхания и улучшения клинических симптомов.
Противовоспалительная терапия (антибиотики) - снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу пар<