Владислав Маврин
Скорая медицинская помощь
60-летний мужчина поступил с гематурией и анемией. Месяц назад он начал прием варфарина для лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) правой голени. Несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию (т.е. МНО > 2,0), у него развился тромбоз. Больной был переведен на гепарин.
Дополнительное обследование — УЗИ и КТ брюшной полости, выявили изменения, характерные для рака левой почки.
Было принято решение провести оперативное лечение после стабилизации сосудистых проблем. Операция была выполнена через месяц. На уровне МНО = 1,5 была начата предоперационная терапия гепарином. Была выполнена левосторонняя нефрэктомия. Введение гепарина было прекращено за 6 часов до операции и возобновлено через 12 часов после вмешательства. Прием варфарина начат на первые сутки после операции.
На третий день после операции, его МНО превысил 2,0 и ведение гепарина было прекращено. Тем же вечером больной пожаловался на сильные боли в правой голени. Было выявлено: отек, изменение цвета и похолодание конечности. Периферическая пульсация была сохранена.
Поставлен диагноз: Циркулярная венозная гангрена
Была немедленно начата гепаринотерапия, выполнена фасциотомия. Однако, состояние конечности прогрессивно ухудшалось. Была выполнена ампутация голени.
Обсуждение
Несмотря на все более эффективные схемы для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, они остаются распространенной и серьезной причиной заболеваемости и смертности у хирургических больных. Особенно важно придерживаться принципа Primum non nocere (не навреди), так как некоторые профилактические стратегии могут, как ни парадоксально, вызывает переходное состояние гиперкоагуляции.
При наличии сразу нескольких факторов риска развития венозной тромбоэмболии, они оказывают кумулятивный эффект, что делает периоперационное ведение таких пациентов крайне сложным. Наиболее часто обсуждается проблема легочной эмболии, однако даже без нее венозная окклюзия может вызвать катастрофические последствия.
В дополнение к нескольким факторам риска, имевшим место у данного пациента: неподвижность, злокачественное заболевание, тромбоэмболии в анамнезе, необходимо выделить дополнительные:
• Общая анестезия сама по себе является фактором риска венозного тромбообразования.
• Во время операции, вены могут быть сжаты (например, икроножные вены сжаты в связи с потерей мышечного тонуса окружающих тканей). Кроме того, устранение «мышечного насоса» в конечностях приводит к венозному застою.
• Основные антикоагулянтные эффекты гепарина передаются через потенцирование антитромбина III. Известно, что после прекращения введения гепарина, происходит преходящее повышение активности тромбина, связанное с увеличением активированного протеина С.
• Варфарин влияет на синтез прокоагулянтов (факторы II, VII, IX и X) и антикоагулянтных белков (протеина С и его кофактора белка S). Однако, в начале терапии варфарином, уменьшается синтез только фактора VII вместе с белками C и S. А синтез факторов VII, IX и X уменьшается позднее. Этот процесс считается клинически значимым в патогенезе (через микроциркуляторную окклюзию) варфарин-индуцированного некроза кожи. Такая начальная гиперкоагуляция сохраняется в течении 4 дней от начала приема варфарина. Кроме того, после прекращения терапии варфарином, циркулирующие уровни фактора VII и IX восстановиться быстрее, чем протеина С и S, что снова вызывает потенциальную гиперкоагуляцию.
• МНО наиболее чувствителен к уровням фактора VII. Тот факт, что полный антикоагулянтный эффект зависит от истощения всех витамин-К зависимых факторов свертывания крови, означает, что этот тест является недостаточно точным для контроля эффективности варфарина в течение первых 36-48 часов терапии.
• Гепарина может привести к удлиннению МНО, в то время как варфарин может увеличивать АЧТВ. Поэтому любой из этих тестов может оказаться неточным.
Заключение
Данный случай подчеркивает важность пристального внимания к правильному использованию, казалось бы знакомых, препаратов. Особенно важно следить за длительностью «периода перекрытия», в частности в ситуациях, когда антикоагуляция инициируется гепарином и продолжается варфарином.
Medinterlit, 2018.