Основные черты патологии

Любая грыжа имеет следующие составные части: грыжевые во­рота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и оболочки грыжи (рис. 10-1).

Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с парие­тальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут форми­роваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апонев­ротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стен­ки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Размеры и форма грыжевых ворот могут быть самыми разнооб­разными (круглые, овальные, треугольные, щелевидные и др.). Наи­более опасны грыжи с узкими грыжевыми воротами, что увеличива­ет риск ущемления. Послеоперационные и травматические грыжи характеризуются неправильной формой грыжевых ворот и значитель­ными их размерами.

Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышед­шей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман».

Рис. 10-1. Внешний вид (А) и составные элементы грыж (Б) передней брюшной стенки:

1 — послеоперационная вентральная грыжа;

2 — правосторонняя паховая грыжа;

3 — оболочки грыжи;

4— грыжевой мешок;

5 — грыжевые ворота;

6 — грыжевое содержимое — прядь большого сальника и петля тонкой кишки.

 

Грыжевой мешок, как и сама грыжа, может быть врождённым и при­обретённым.

Мешок при врождённой грыже представляет собой не­заросший эмбриональный карман или остаток отростка брюшины.

Приобретённый грыжевой мешок представляет собой вновь образо­ванное выпячивание брюшины.

В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной по­лостью.

• Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая боль­шая его часть.

• Дистальный отдел мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным. При длительном существовании грыжи, особенно больших размеров, в результате травматизации и асептического воспаления в грыжевом мешке могут формироваться спайки и перегородки. Возможно ущемление содержимого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого ме шк а. При полном отграничении одного из его участков возникает киста грыжевого мешка.

Грыжевое выпячивание может сформироваться таким образом, что одну из его стенок образует орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь или восходящая ободочная кишка). Это так называемая скользящая грыжа. Грыжевой мешок при увеличении размеров грыжевого выпячивания вытягивает через грыжевые воро­та орган, расположенный мезоперитонеально, который «скользит» по забрюшинной клетчатке. При вскрытии такого грыжевого мешка лег­ко можно повредить стенку полого органа.

Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, на­ходящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны.

Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (пол­ностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называ­ют невправимыми.

Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание покрыто снаружи все­ми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные лист­ки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна.

Различают наружные и внутренние грыжи живота.

• Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются выхождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

• Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в ре­зультате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в ко­торых при нормальных соотношениях они не содержатся. Внутрен­ние грыжи распознают, как правило, во время операции при непро­ходимости кишечника. Диафрагмальные грыжи, проникающие в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы, также относят к внутренним брюшным грыжам.

Грыжу следует отличать от эвентрации и выпадения органа.

• При эвентрации выхождение внутренних органов из брюшной по­лости возникает остро вследствие повреждения брюшной стенки (ранения, разрыва, расхождения швов). Париетальный листок брю шины в этом случае утрачивает целостность и не формирует грыже, вой мешок. Внутренние органы через повреждённую брюшную стен­ку выходят под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наруж­ная эвентрация).

• Выпадением называют выхождение наружу органа (или его части), не покрытого брюшиной, через естественные отверстия (выпаде­ние прямой кишки, матки, мочевого пузыря).

• Основное отличие грыжи от эвентрации и выпадения — наличие грыжевого ме шк а.

Классификация.

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

Этиологическая характеристика:

• врождённые;

• приобретённые.

Локализация:

• паховые;

• бедренные;

• пупочные;

• белой линии живота;

• редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

Клиническое течение:

• неосложнённое (вправимая грыжа);

• осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз);

• рецидивное.

По происхождению грыжи разделяют на врождённые и приобретённые.

• Врождённые грыжи могут проявиться как сразу после рождения ребёнка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врождённую грыжу можно не обнаружить. Как правило, врождённые грыжи бывают паховыми или пупочными.

• Приобретённые гры жи подразделяют в зависимости от причин, привед ши х к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи:

• «от усилия» (вследствие пов ыш ения внутрибрюшного дав­ления),

• «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц),

• послеоперационные,

• травматические,

• невропатологические. Последние возникают при нарушениях иннервации мышц брюшной стенки.

По клиническому течению в зависимости от состояния вход ящи х в грыжу внутренних органов грыжи разделяют на:

• вправимые (неослож­нённые),

• невправимые,

• ущемлённые,

• грыжи с явлениями копростаза и воспаления,

• рецидивные (возникающие повторно после опера­ции по поводу грыжи).

Этиология и патогенез

Развитие грыжи — результат нарушения динамического равно­весия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест» брюшной стенки, мышечно-апоневро­тический аппарат удерживает органы брюшной полости в их есте­ственном положении даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления (роды, поднятие тяжестей, кашель, дефекация и др.). Нарушения в системе взаимодействия стенок живота и внутрибрюшного давления наступают в результате комплекса местных и общих факторов.

• К местным факторам относят особенности топографо-анатоми­ческого строения тех областей, через которые выходят грыжи. Эти зоны изначально менее устойчивы к изменениям внутрибрюшного давления. К ним относят паховый канал, через который у мужчин про­ходит семенной канатик, бедренное кольцо, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и др.

• Общие факторы образования грыж разделяют на предрасполага­ющие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят:

• особенности конституции человека (астеническое телосложение, высокий рост),

• наследственную сла­бость соединительной ткани (наряду с формированием грыж она спо­собствует развитию плоскостопия, варикозной болезни и гемор­роя),

• пол (особенности строения таза и большие размеры бедренно­го кольца у женщин, меньшая прочность паховой области у мужчин),

• возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, ат­рофия брюшной стенки у пожилых людей);

• как ожирение, так и бы­строе похудание;

• частые роды (перерыв менее 3 лет), когда не ус­певают восстановиться структура и тонус брюшной стенки; после­операционные рубцы;

• паралич нервов, иннервирующих брюшную­ стенку.

Перечисленные факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, однако их нельзя считать неизбежно определяющими обра­зование грыжи. Для этого необходимо их сочетание с производящи­ми факторами.

Производящими называют факторы, способствующие значитель­ному повышению внутрибрюшного давления или резким его колеба­ниям. Это состояния, возникающие:

· при частом плаче и крике ребёнка в младенческом возрасте,

· длительном кашле (туберкулёз, хроничес­кий бронхит, профессиональные пневмокониозы);

· тяжёлом физи­ческом труде, превышающем степень тренированности мышц конк­ретного человека;

· затруднениях мочеиспускания (фимоз, аденома предстательной железы, стриктура уретры),

· продолжительных запо­рах,

· осложнённой беременности (многоводие) и

· трудных родах с дли­тельным потужным периодом.

Усилие, способствующее резкому повышению внутрибрюшного давления, растяжению и разрыву апоневротического кольца и воз­никновению грыжи, может быть единственным и внезапным (подня­тие тяжёлого груза, напряжение всего тела).

Между тем, значительно чаще грыжа формируется в результате умеренных, но систематичес­ких его колебаний, «расшатывающих» слабые места брюшной стенки.

Для правильного выбора тактики лечения врач обязан выявить предрасполагающие и производящие моменты формирования грыжи. Повлиять на предрасполагающие факторы невозможно. Произво­дящие необходимо устранить или, по крайней мере, минимизировать их влияние до операции и в ближайшие месяцы послеоперацион­ного периода, поскольку в противном случае неизбежен рецидив заболевания.

Механизм образования грыж зависит от этиологии заболевания (грыжа врождённая или приобретённая).

• Причиной образования врождённой грыжи становится недоразвитие брюшной стенки во внут­риутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи) или незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок к моменту рождения ребёнка уже сформированы, и лишь за­тем (иногда через годы после рождения) в результате физического усилия и повышения внутрибрюшного давления внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

• При приобретённых грыжах органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота, продвигая перед собой париетальную брю­шину, и проникают далее, чаще всего по ходу сосудистого пучка или существующего канала. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления формирующийся грыжевой мешок с грыжевым со­держимым раздвигает перед собой слои брюшной стенки. Грыжа уве­личивается посредством растяжения и прогрессивного выпячива­ния париетальной брюшины, и в образующийся мешок проникает всё большее количество грыжевого содержимого. В связи с этим при­обретённая грыжа клинически проявляет себя с самого начала фор­мирования.

Клиническая диагностика

Как правило, развитие грыжи происходит постепенно.

· В началь­ной стадии заболевания больной ощущает незначительные тянущие боли в области формирующейся грыжи, усиливающиеся при повы­шении внутрибрюшного давления (при поднятии тяжестей, кашле, акте дефекации и др.).

· Боли постепенно усиливаются, и через опре­делённый период времени в зоне их локализации больной (или врач) обнаруживает небольшое опухолевидное образование круглой или овальной формы, появляющееся при физическом напряжении и ис­чезающее при принятии горизонтального положения.

· Болевые ощу­щения в начальной стадии заболевания, когда происходит растя­жение интактной брюшины с формированием грыжевого мешка, достаточно интенсивны, но не достигают остроты, характерной для ущемления.

· По мере увеличения грыжевого выпячивания боли ста­новятся слабее и даже полностью исчезают.

· В последующем, при дли­тельном существовании грыжи и больших её размерах, при скользя­щих и рецидивирующих грыжах они вновь становятся постоянным симптомом и основной жалобой больных.

· Болевой синдром возни­кает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после её вправления.

· Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значитель­ные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, рез­ко ограничивает трудоспособность и создаёт не только физические, но и психологические проблемы в повседневной жизни.

При сформировавшейся грыже основным симптомом заболевания становится появление опухолевидного образования.

· Характерный признак — изменение его размеров. Оно увеличивается в вертикаль­ном положении, при кашле и натуживании, а в горизонтальном по­ложении или при ручном вправлении уменьшается или даже совсем перестаёт определяться. Это свойство быстрого изменения размеров вплоть до полного исчезновения позволяет отличать грыжевое выпячивание от иных опухолевидных образований, размеры которых вовремя осмотра постоянны.

· Больного с подозрением на грыжу обязательно осматривают в вертикальной и горизонтальной позициях. В положении лёжа грыжевое выпячивание может отсутствовать даже при натуживании, поэтому осмотр больного необходимо начинать в положении стоя. Это позволяет обнаружить появление ранее незаметных опухолевидных образований, асимметрию в паховых областях и под паховыми складками. При пахово-мошоночных и вентральных грыжах таким образом сразу устанавливают их наибольший размер.

Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции:

· В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость.

· При пальпации скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание.

· Обязательные мероприятия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые ворота после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при любых формах грыж, за исключением ущемлённых (рис. 10-2).

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки. Если его содержимое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то определяется притупление перкуторного звука.

Аускультаци я позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержимым грыжевого мешка стала петля кишки.

Рис. 10-2. Методика иссле­дования пахового канала при грыже:

указательный палец путём инвагинации кожи мошонки вводят в па­ховый канал. При кашле выходящее грыжевое со­держимое ударяет в кончик пальца — положительный симптом кашлевого толчка.

 

Из инструментальных методов диагностики используют рентгеноконтраcтные исследования и УЗИ. Их выполняют при больших вентральных грыжах для определения содержимого грыжевого мешка, подозрении на скользящую грыжу и для исключения сочетанной патологии орга­нов брюшной полости.

 

­ Дифференциальная диагностика

Дифференцировать неосложнённую грыжу необходимо от опухо­левидных образований различной природы:

· доброка­чественные опухоли брюшной стенки (липомы, фибромы),

· метастазы опухолей,

· увеличенные паховые лимфатические узлы при инфекци­онных заболеваниях (включая сифилис и ВИЧ-инфекцию), лейко­зах, лимфадените.

Пупочную грыжу легко спутать с кистой урахуса, паховую — с кистой круглой связки матки.

Отличить грыжу от этих заболеваний позволяет комплекс признаков, характерных толь­ко для грыжи: · грыжевое выпячивание во время осмотра способно изменять свои размеры и даже полностью исчезать, вправившись в брюшную полость; • при вправлении грыжи всегда можно обнаружить дефект брюшной стенки (грыжевые ворота), выявить симптом кашлевого толчка.

 

Принципы лечения

Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путём. Операция при неосложнённой грыже носит в значительной мере профилактический характер, её риск не должен быть в ыш е риска заболевания. Между тем у определённой части больных это условие невыполнимо, тогда приходится прибе­гать к консервативному лечению.

Соматический статус многих па­циентов можно охарактеризовать рядом клинических признаков со словом «очень »: очень пожилые, очень больные, очень полные.

· Отказ от оперативного лечения в преклонном возрасте опреде­ляется комплексом свойственных ему выраженных изменений тка­ней, функций органов и систем. При этом следует учитывать биоло­гический, а не календарный возраст.

· Следующая позиция — не поддающиеся коррекции декомпенсированные хронические заболе­вания, онкологическая патология.

· Следует воздержаться от плано­вого грыжесечения и во время беременности.

· Выраженное ожире­ние считают относительным противопоказанием не только по той причине, что оно создаёт хирургу дополнительные технические труд­ности, но и в связи с высоким риском нагноения раны и рецидива заболевания.

Консервативное лечение

Консервативное лечение не преследует цель излечения заболева­ния (это возможно только у детей первых недель жизни). Его зада­ча — устранить некоторые тягостные для больного симптомы, пре­дотвратить увеличение грыжи и её ущемление.

· Основу такого лече­ния составляет ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению.

· При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Следует подчер­кнуть, что использование бандажа — сугубо паллиативное меропри­ятие, и расширение показаний к его применению — тактическая ошибка. Постоянное давление на ткани брюшной стенки вызыва­ет их атрофию, а длительная травматизация может способствовать развитию спаек между органами брюшной полости и грыжевым меш­ком. Это ведёт к превращению грыжи в невправимую и невозможно­сти дальнейшего применения бандажа. Таким образом, его исполь­зование следует считать вынужденной (иногда временной) мерой, ни в коем случае не заменяющей операцию.

· В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Оперативное лечение

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плано­вом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления.

· Если причиной образования грыжи стал тяжёлый физический труд, пациент должен быть заранее предупреждён о необходимости изменения характера производствен­ной деятельности.

· При нарушении мочеиспускания его причину необходимо устранить до грыжесечения. Наличие аденомы предста­тельной железы легко установить с помощью исследования остаточ­ной мочи, количество которой в норме не должно превышать 30,0 мл.

· Полностью избавить больного от хронического бронхита не всегда реально, однако вполне возможно добиться стойкой ремиссии, проведя курс лечения.

· Это же касается и нарушений функций толстой кишки, которые необходимо устранить с помощью специальной дие­ты и назначения слабительных средств.­

Осложнения

К осложнениям наружных грыж живота относят:

• ущемление,

• невправимость,

• копростаз и

• воспаление.

1. Ущемление

Ущемление — наиболее опасное осложнение грыжи, угрожающее жизни больного и требующее немедленного хирургического вмеша­тельства.

Под ущемлением понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содер­жимого) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его крово­снабжения и в конечном итоге к некрозу,

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения раз­личают два принципиально различных типа ущемления: эластичес­кое и каловое.

Эластическое ущемление

возникает в момент резкого пов ыш ения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле или натуживании.

· При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в резу­льтате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутрен­них органов.

· После снижения давления в брюшной полости грыжевые ворота за счёт эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам.

· Вышедшие органы уже не могут самостоя тельно вправиться обратно в брюшную полость, и происходит их ущемление.

· Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приво­дит к выраженному болевому синдрому.

· Он в свою очередь вызыва­ет стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, усугубляющий ущемление.

· Неликвидированное эластическое ущемление приво­дит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого со­держимого.

 

При каловом ущемлении

сдавление грыжевого содержимого возни­кает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишеч­ной петли, находящейся в грыжевом мешке.

· Отводящий отдел ки­шечника сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой.

· В дальнейшем, вследствие переполнения каловыми мас­сами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавле­ние в грыжевых воротах всей петли кишки и её брыжейки, в конеч­ном итоге развивается картина странгуляции.

· Для развития некроза кишки при каловом ущемлении характерен более длительный срок (несколько суток).

Ø Непременное условие возникновения эластического ущемления — наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает, как правило, при широких грыжевых воротах.

 

Факторы:

· В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики (замедление перистальтики), что часто встречают в пожилом и старческом возрастах.

· Существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже,

· и её сращения со стенками грыжевого мешка.

· Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, составляющие грыжевое содержимое:

· Чаше всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или прядь большого сальника,

· реже — участок поперечной ободочной или сигмовидной кишки.

· Крайне редко ущемляются орга­ны, расположенные мезоперитонеально: восходящая кишка, моче­вой пузырь, матка и её придатки и др.

· Наиболее опасноущемление кишки, поскольку оно чревато:

• её некрозом,

• развитием тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости и

• перитонита.

Патоморфология

· Первоначально в результате странгуляции сдавливаются вены ущемлённого органа, приток артериальной крови бывает сохранён.

· В кишке возникает венозный стаз, вызывающий вскоре отёк всех слоев кишечной стенки.

· Происходит транссудация внеклеточной части крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка (при этом образуется так называемая грыжевая вода ). На этом этапе ущемлённая кишкаещё жизнеспособна.

· В даль­нейшем за счёт прогрессирования отёка стенки кишки происходит сдавление артерий.

· Ущемлённая петля кишки подвергается некрозу, начинающемуся со слизистой оболочки.

· Наибольшие изменения раз­виваются в области странгуляционных борозд, которые возникают в местах сдавления кишки либо другого органа ущемляющим коль­цом. Странгуляционные борозды хорошо заметны даже после лик­видации ущемления.

· Грыжевая вода сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссу­дат), однако по мере пропотевания форменных элементов она при­обретает розовую, а затем и красно-бурую окраску.

· Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за её пределы, вследствие этого экссудат в конеч­ном итоге инфицируется.

· Гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления и распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся, но не совсем точное название флег­моны грыжевого мешка.

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный в брюш­ной полости. В нём скапливается кишечное содержимое, растягива­ющее кишку, что сопровождается явлениями кишечной непроходи­мости (см. главу 11).

В качестве особых видов ущемления различают:

• ретроградное (А— образное) ущемление,

• пристеночное (рихтеровское) ущемление и

• грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке на­ходится несколько (две и более) кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полос­ти (рис. 10-3). Они находятся в худших условиях кровоснабжения, поскольку брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Эти петли некротизируются в первую оче­редь. В то же время кишечные петли, находящиеся в грыжевом меш­ке, могут быть ещё жизнеспособны.

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости, и су шествует значительно большая возможность для быстрого развития перитонита.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) происходит в узких гры­жевых воротах (рис. 10-4), когда ущемляется только часть кишечной стенки, обычно противоположная брыжеечному краю кишки. Пос­кольку кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости не возникает.

­ Рис. 10-3. Схема ретроградного ущемления. Рис. 10-4. Схема пристеночного (рихтеровского) ущемления.

Для этого вида ущемления характерны выраженные расстройст­ва кровообращения в ущемлённом участке кишки и быстрое разви­тие некроза. Диагностировать подобное ущемление сложно из-за от­сутствия выраженных болей, поскольку не ущемляется брыжейка кишки. Этот вид ущемления характерен для небольших грыж с уз­кими грыжевыми воротами (бедренной, пупочной грыж, грыжи бе­лой линии живота) и никогда не встречается при грыжах большого размера. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая киш­ка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и тол­стой кишки.

Грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой гры­же. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению, но с той разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Ø Меккелев дивертикул — локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла. Меккелев дивертикул считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5-7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Меккелев дивертикул является наиболее частой врожденной аномалией развития желудочно-кишечного тракта.(больше - см Брюшная полость)

Клиническая картина

Для ущемления характерны четыре признака:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;

• невправимость грыжи;

• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

• отсутствие передачи кашлевого толчка.

1. Боль — главный симптом ущемления.

• Она возникает, как прави­ло, в момент сильного физического напряженияи не стихает, даже когда оно прекращается.

• Боль настолько сильна, что больному труд­но удержаться от стонов и крика.

• Поведение его беспокойно, кож­ные покровы бледнеют, возможно развитие болевого шока с тахикар­дией и снижением АД.

• Боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов, вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемлённого органа с ги­белью интрамуральных нервных элементов.

• Иногда боль может при­нимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишеч­ной непроходимости.

2. Невправимость грыжи — признак, имеющий значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. В этом случае боль­ные отмечают, что грыжевое выпячивание, которое раньше свободно вправлялось, с момента появления болей вправляться перестало.

3. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи.

• В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость гры­жи.

• Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощу­пывании грыжи и попытке её вправить.

4. Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого вы­пячивания — наиболее важный признак ущемления.

• Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием.

• В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, возникающее в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).

• Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содер­жится значительная часть органов брюшной полости:

o В таких ситуа­циях при кашле сложно определить, передаётся кашлевой толчок или грыжа сотрясается вместе со всем животом.

o Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно охватить гры­жевое выпячивание двумя руками. В случае положительного симп­тома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

5. Ущемление нередко сопровождается рвотой, носящей сначала рефлекторный характер.

В дальнейшем, по мере развития к иш ечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом.

6. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождает­ся всеми характерными для этого заболевания симптомами.

7. Частич­ное ущемление толстой кишки (например, слепой кишки в скользя­щей паховой грыже) явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы).

8. Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расст­ройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом тяжёлой системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отё­ком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью в обла­сти грыжевого выпячивания.

В конечном счёте, как правило, неликвидированное хирургичес­ким путём ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита либо вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Описанная симптоматика присуща, главным образом, эластичес­кому ущемлению.

Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно:

• В частности, при каловом ущем­лении не столь выражен болевой синдром,

• медленнее развиваются явления интоксикации,

• позже наступает некроз ущемлённой киш­ки.

Тем не менее, каловое ущемление также опасно, как и эластичес­кое, поскольку их конечный исход одинаков, поэтому лечебная так­тика при них едина.

Диагностика

Диагностика ущемлённой грыжи в типичных случаях несложна. Однако необходимо учитывать, что начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

В связи с этим при любых болях в животе необходимо осмотреть все «слабые» места брюшной стенки, способ­ные стать грыжевыми воротами.

Настоятельная необходимость та­кого осмотра возникает, потому что иногда встречают так называе­мые первично-ущемлённые грыжи. Этим термином обозначают грыжи, ущемление которых происходит непосредственно в момент их пер­воначального появления, без предшествующего грыжевого анамне­за. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи ред­ких локализаций: спигелиевой линии, поясничной области, запирательного канала и др.

При осмотре:

· ущемлённое грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении по­ложения тела больного.

· Это образование резко напряжено и болез­ненно, особенно в области грыжевых ворот.

· Передаточный кашле­вой толчо