НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее от начала до 37 нед. Если прерывание беременности происходит более 2 раз, то оно считается привычным. В зависимости от срока прерывания беременности разли чают самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды. Самопроизвольны м выкидыше м (абортом) в отечественном аку шерстве принято считать прерывание беременности в первые 28 нед. беременно сти. Масса плода в этих случаях не превышает 1000 г, а рост — 35 см. Преждевременным и родам и называют прерывание беременности от 29 нед. до 37 нед. В эти сроки рождается недоношенный ребенок массой 1000-2500 г, ростом 35-45 см.
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ выкидыш
Этиология. эти факторы можно сгруппировать следующим образом: 1) пато логия матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нару шения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционные факторы; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психогенные факторы; 8) осложненное течение беременности.
К патологии матки, способствующей самопроизвольному прерыванию, от носят аномалии развития мюллерова протока (перегородка, седловидная, двуро гая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальную недостаточность, гипоплазию матки и миому.
Аномалии хромосомного аппарата,, связанные со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом.
иммунных факторов в невынашивании беременности:
Эндокринная патология с глубокими изменениями функций органов чаще приводит к бесплодию, чем к невынашиванию. В первую очередь это относится к гипофункции яичников.
Патогенез. При самопроиз вольных выкидышах любая из вы шеперечисленных причин в конеч ном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен ки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пу зыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте пре рывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывает ся шейка матки, изливаются око лоплодные воды, рождается плод, а затем послед.
Клиническа я картина. В клиническом течении самопро извольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: уг рожающий выкидыш, начинающий ся выкидыш, аборт «в ходу», пол ный и неполный аборты (рис. 65). Для угрожающего выкидыша ха рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла быми ноющими болями в нижних отделах живота и(или) в крестце. Кровотечение отсутствует. При нагавшемся выкидыше по вышенная сократительная актив ность миометрия приводит к час тичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни стых выделений из шеечного ка нала. Боли усиливаются, иногдаприобретают характер слабых схваток. Начавшийся выкидыш во II триместре может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При вла галищном исследовании можно обнаружить укорочение шейки матки и неболь шое открытие наружного зева. Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу*. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи тельно увеличивается в объеме, а тело — сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом. Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер жатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симпто мом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока. При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста ваться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюдает ся чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в конце II три местра. Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока бере менности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности. В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присо единяется после рождения плода.
Диагностика. Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не вызы вает затруднений. Он основывается на жалобах, предъявляемых больной; дан ных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологи- ческого, гормонального и ультразвукового методов исследования.
Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стдии клинического течения и причины заболевания. Начинать терапию необходимо как можно раньше. Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкиды шем должно осуществляться только в стационарных условиях. Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий: 1) полноценная, сбалансированная, бога тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки. В качестве седативных средств в I триместре лучше ограничиться настоем корня валерианы, травы пустырника. Во II триместре можно применять транкви лизаторы (сибазон, реланиум). В качестве спазмолитических средств используют папаверин, но-шпу, ме- тацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва лом 12 ч.
Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые В-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности. Гестагены (туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан) применяют в I три местре беременности в случае ранее диагностированной недостаточности функ ции желтого тела. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровяни стых выделений гестагены сочетают с эстрогенами. В качестве эстрогенных средств используют этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или препа раты 17-В-эстрадиола и эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофун кцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечеб ных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов. Женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гипе- рандрогенией надпочечникового генеза, патогенетически обосновано назначе ние малых доз кортикостероидов (предйизолон или дексаметазон). Лечение проводят под контролем экскреции 17-КС в суточном количестве мочи. Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровоте чением, не исключается прием симптоматических средств: аскорутин, этам- зилат.
При истмико-цервикальной недостаточности медикаментозные и физические методы лечения являются вспомогательными. Основным методом терапии в подобных случаях признана хирургическая коррекция, которую целесообразно проводить в 12—13 нед. Беременности. Коррекцию истмико- цервикальной недостаточности можно осуществлять без хирургического вме шательства с помощью акушерского разгружающего пессария, который умень шает нагрузку на несостоятельную шейку и приводит к ее замыканию. Для лечения беременных с АФС используют антиагреганты (трентал, куран- тил), малые дозы аспирина и гепарина (фраксипарина), эфферентные методы терапии (плазмаферез). Успех лечения угрожающего и начавшегося выкидыша зависит от свое временности и адекватности выбора средств. Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симптомах заболевания; лече ние с первых минут пребывания в стационаре должно производиться в макси мально необходимом объеме, и лишь при достижении эффекта можно посте пенно снижать дозировки медикаментов и сужать спектр средств и методов лечения.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологи ческие заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая бо лезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беремен ности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный син дром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).
Клиническа я картина. По клиническим проявлениям преждевремен ные роды делятся на угрожающие и начавшиеся. Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными бо лями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердце биение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со сторо ны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном иссле довании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко на блюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свиде тельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более — об активной фазе.
Диагностика. Диагноз преждевременных родов не представляет слож ностей. Он основан на жалобах беременной и данных наружного и внутреннего акушерского исследований. Результаты клинического обследования беременной подтверждаются данными гистерографии.
Ведение. Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевремен ных родов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витамина ми диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексо- и психо терапию. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), ан- типростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изоптин). Особая роль в ликвидации угрозы прерывания беременности принадлежит препаратам токо- литического действия — р-адреномиметикам (партусистен, бриканил, алупент). Начинают лечение с внутривенного капельного введения препаратов, после дос тижения эффекта переходят на таблетированные формы. Медикаментозное ле чение подкрепляется физиотерапевтическими процедурами — электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током. При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су точной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.
Активная тактика Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простаглан динов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его сле дует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или пери- неотомия. В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровоте чений.
Родоразрешение путем кесарева сегения при преждевременных родах осуще ствляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная от слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Расширение показаний к операции в интересах плода (осложненное тече ние родов в тазовом предлежании, отягощенный акушерский анамнез у мате ри — мертворождения, невынашивание, бесплодие) допускается только при на личии реанимационной неонатальной службы.
Оценк а недоношенног о новорожденного. Рождение плода до 28 нед. беременности независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных родах. Принято выделять 4 степени недоношенности детей в зависимости от мас сы тела при рождении: I степень недоношенности — 2500—2001 г; II — 2000— 1501 г; III — 1500—1001 г; IV — 1000 г и менее
Профилактик а невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблю дение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических меро приятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.