Нарушения сознания – острые преходящие расстройства, при которых грубо нарушена способность восприятия и понимания окружающего мира.
Критерии определения нарушения сознания:
- Отрешенность от реального окружающего мира. Определить это можно по тому, что больные плохо, неотчетливо воспринимают действительность.
- Нарушение ориентировки в месте, ситуации, времени, иногда даже в собственной личности.
- Нечеткость мышления – больные неспособны устанавливать связи между явлениями.
- Амнезия – неспособность запоминать те события, которые происходят в момент нарушения сознания.
Для нарушения сознания характерно наличие всех вышеперечисленных критериев.
Виды нарушения сознания:
- Снижение уровня (выключение сознания) – это множество промежуточных состояний между ясным сознанием и комой. При этом больные заторможены, вялы либо вообще недоступны какому-либо контакту.
- Помрачение сознания – психозы, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями. Действительность практически не воспринимается пациентом, она замещена фантастическим миром, вымыслом.
- Состояния измененного сознания – внимание больного концентрируется на каком-то предмете, что мешает ему получать информацию от других предметов и явлений действительности.
Синдром оглушенного сознания: оглушенность (обнубиляция), (сомноленция); сопор, кома.
Синдром оглушения - ослабление интенсивности сознания, при котором наблюдается повышение порога для всех раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятие и переработка впечатлений; окружающая обстановка не привлекает внимания и не замечается; сложные вопросы не осмысливаются, больные отвечают с трудом, односложно, непоследовательно, движения замедлены.
По степени глубины оглушения выделяют:
Оглушенность- нарушение сознания, характеризующееся следующими признаками: сохраненностью ограниченного словесного контакта, повышением порога восприятия внешних раздражителей, снижением собственной активности. При глубокой оглушенности имеет место сонливость, дезориентация, выполнение лишь простых команд. Оглушенность может сочетаться с галлюцинациями, бредом и симптомами адренергической активации (мидриаз, тахикардия, тремор, повышение АД и др.), что составляет клиническую картину делирия.
Категории оглушенности:
а) обнубиляция - легкая степень оглушенности, вялость, заторможенность, быстрое истощение внимания, затрудненное мышление и речь, ослабление побуждений
б) сомноленция - более глубокая степень нарушения сознания, когда слабые раздражители остаются незамеченными и воспринимаются только очень интенсивные, внешне может напоминать спящего; спонтанная речь отсутствует, возможны только краткие ответы да/нет; лицо застывшее, взгляд устремлен в пространство, но не фиксирован на определенном объекте.
Сопор – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, конъюктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются.
Кома - характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы очень слабые, либо не вызываются. Появляются патологические рефлексы.
Аменция - форма помрачения сознания, характеризующаяся аффектом недоумения, утратой способности к синтезу, инкогеренцией (ассоциативной бессвязностью), с явлениями бессвязности речи, нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности, нарушением моторики и растерянностью.
Аментивный симптомокомплекс характеризуется главным образом расстройством сознания, которое распространено на все его элементы, в том числе на сознание «я». Больной оказывается в состоянии полной беспомощности и неспособности разбираться в собственном положении, в окружающих обстоятельствах, не узнает своих близких, не понимает обращенных к нему вопросов и ничем не реагирует на окружающее.
Этиология.
Аменция может возникнуть на фоне длительно протекающей, изнурительной болезни, при крайнем соматическом и психическом истощении. Аментивное состояние в качестве эпизода может наблюдаться при различных заболеваниях — при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, органических заболеваниях, а также при инфекционных психозах (в последнем случае, равно как и на почве истощения другого происхождения, оно может представлять картину, имеющую известную самостоятельность). Легкие формы аменции как спутанного и помутненного сознания возникают при сильном физическом утомлении, например: при потере крови, обезвоживании, поносах, легких отравлениях, длительных операциях. Также аменция может возникать при эндокринных нарушениях, например: при базедовой болезни, травмах черепа, органических заболеваниях мозга, алкоголизме.
Симптомы аменции проявляются в невозможности в целом уловить связь между предметами и явлениями. Характерна бессвязность всех видов психической деятельности и речи. Она становится бессвязной, бессмысленной и состоит из отдельных слов, звуков, междометий, часто произносимых больным многократно с различной громкостью.
Двигательное возбуждение ограничивается пределами постели: больные изгибаются, вращаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности. Отдельные двигательные реакции (больной что-то трогает, отталкивает, хватает) и соответствующая мимика указывают на наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний, носящих отрывочный характер. Судя по поведению больных, галлюцинации и бредовые идеи чрезвычайно фрагментарны. Двигательная активность может сменяться ступором.
Аффективные реакции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окружающему. По ночам могут возникать делириозные эпизоды, в высказываниях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов, а также появление более ярких зрительных галлюцинаций при которых, возбуждение начинает соответствовать галлюцинаторному состоянию. Это чрезвычайно важный момент, который имеет дифференциально-диагностическое значение
Речевой контакт отсутствует. По отдельным высказываниям иногда удается сделать заключение о наличии у данных больных аффекта недоумения и беспомощности, симптомов постоянно встречающихся при растерянности. Отмечается корреляция между аффектом и содержанием высказывания: если у больного пониженное настроение, то произносимые слова (как правило, существительные и глаголы) отражают печаль, грусть. Если настроение повышенное, то слова выражают радость, удовольствие.
Главными признаками аменции являются грубая дезориентировка во времени, месте и собственной личности, невозможность контакта, речевое и двигательное беспокойство на фоне прогрессирования основного заболевания с быстрой потерей веса на фоне отказа больного от приема воды и пищи. Заканчивается аменция глубокой астенией с полной амнезией перенесенного состояния.
Делирий — психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помрачённого состояния до комы).
Характеризуется наличием истинных, преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий, и, как следствие, — вторичным бредом; наличием эмоционально аффективных нарушений, затруднённой ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени. При этом сохраняются осознание собственной личности и опасностей.
Виды делирия:
1) лекарственный делирий
2) наркотический делирий
3) органический делирий
4) истерический делирий
5) старческий делирий
6) инфекционный делирий
7) травматический делирий
8) алкогольный делирий
9) профессиональный делирий (характеризуется нарушением ориентировки в окружающем: больному кажется, что он находится в своей рабочей обстановке).
10) онейроидный делирий (характеризуется сценоподобными галлюцинациями фантастического и мистико-религиозного содержания)
11) шизофренический делирия
Делирий можно рассматривать как преходящее психическое расстройство, отражающее острую недостаточность мозга, вследствие диффузного нарушения метаболизма. Делирий как бы является своеобразной физиологической декомпенсацией функций мозга, аналогично синдрому сердечной, почечной или печёночной недостаточности.
Делирий обычно возникает из-за нарушений, связанных с различными собственно мозговыми и общими заболеваниями, а также он может возникнуть под влиянием ряда химических веществ, при гипоксии, лишении сна, в абстиненции при лишении наркотиков.
Обычно среди причин делирия выделяют три главных группы:
1) болезни центральной нервной системы (например, эпилепсия, менингит или энцефалит);
2) системные соматические заболевания (например, сердечная, лёгочная, почечная или печёночная недостаточность);
3) интоксикации (например, нейротоксины при общих инфекциях, наркотические средства, алкоголь, медикаменты)
Делирий может возникать на высшей стадии инфекционного заболевания. Вызванный злоупотреблением алкоголя делирий называют «белой горячкой». Продолжительность делирия может варьироваться от нескольких часов до нескольких недель. Хотя в общем память о пережитом в течение делирия, как правило, сохраняется, после делирия зачастую отмечается частичная амнезия.
При делирии отмечают следующие соматовегетативные нарушения:
-потливость,
-колебания температуры тела,
- колебания артериального давления,
- мышечная слабость,
-тахикардия,
- крупноразмашистый тремор,
- шаткость походки
Онейроид - сноподобное, грезоподобное состояние, отличается от делирия преобладанием псевдогаллюцинаторных явлений (переживаемые больными события совершаются как бы в мысленном пространстве, а не в реальном). Иллюзорно-галлюцинаторные явления необыкновенно красочны и необычны.
Бред носит фантастический характер.
Нарушается восприятие времени. Больным кажется, что за несколько дней, пока они были в состоянии онейроида, прошло уже множество эпох, сменилось несколько цивилизаций и т. п.
Если в состоянии делирия больные активны и поведение их зависит от их переживаний, то при онейроиде больной может видеть себя участником каких-то трагических событий, убегающим от опасности, переживать ужасные или приятные картины и при этом спокойно лежать в постели, как бы со стороны наблюдая за своими же действиями.
Нарушается ориентировка в окружающем и в собственной личности. Юноше в состоянии онейроида может казаться, что он древний старик, повелевающий мирами, пожилой женщине - что она ребенок и находится в сказочной стране.
Несмотря на глубокое расстройство сознания, больные обычно помнят свои переживания и могут о них рассказать.
Развивается онейроид при шизофрении (онейроидная кататония), при органических поражениях мозга (энцефалиты, сосудистые поражения), при интоксикациях. При выходе из состояния онейроида у больных некоторое время может держаться резидуальный бред.
Онейроид может продолжаться несколько недель.
Особенности у детей.
Нарушение сознания у детей зависит от возрастного этапа формирования сознания. О наличии нарушения сознания можно судить только по поведению ребенка.
Для детей в возрасте до 3‑х лет наиболее характерно состояние оглушенности, для которого типично снижение активности во всех психических проявлениях. Выраженность оглушенности чаще бывает незначительной, поэтому такое состояние оценивается как обнубиляции. В таком состоянии ребенок заторможен, реакции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет, безразличен к приходу матери, игрушкам.
Для индивидуального периода формирования сознания нарушения более разнообразны, однако, чем моложе ребенок, тем чаще наблюдаются состояния оглушенности.
Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фрагментарностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательности в его развитии, наличием иллюзий и галлюцинаций воображения, отражающих аффективно‑окрашенные переживания. Дети рассказывают, что они видели, как на кровати лежала красивая кукла или маленькая собачка, уверяет, что приходила мама. Ребенок не может ответить, было это во сне или наяву.
Сумеречные состояния в данном возрастном периоде кратковременны и не развернуты. Чем моложе ребенок, тем больше в структуре сумеречного состояния выражен компонент автоматизированных движений и действий, что соответствует психомоторному уровню реагирования в этом возрасте. Наиболее часто встречаются оральные автоматизмы (жевание, глотание, чмоканье, облизывание) или однообразные действия руками (поглаживание, перебирание пальцами).
На этапе формирования коллективного сознания (9‑16 лет) наиболее характерен делириозный синдром. В этом возрасте можно выделить стадии в развитии делирия.
На пределириозной стадии ребенок становится двигательно‑беспокойным, пугливым, обидчивым, затем появляется склонность к иллюзорному восприятию: иллюзии носят устрашающий характер, появляются гипнагогические галлюцинации.
Для стадии истинных галлюцинаций типичны мелкие зооптические галлюцинации: больной видит мух, муравьев, пчел, кошек, собак. Такие галлюцинации чаще наблюдаются при различных интоксикациях, особенно атропиноподобными препаратами.
Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, чаще имеет место ориентированный онейроид, однако в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками различных фантастических событий. Воспоминания о переживаниях сохраняются, но чаще имеют отрывочный характер.
Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопровождаются аффективными расстройствами, переживанием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением.
В юношеском возрасте (5‑й этап формирования сознания – 16–22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, характерные для зрелого возраста.