Тяжесть острой кровопотери зависит от возникшего дефицита ОЦК. Поэтому программа неотложных трансфузиологических мероприятий должна предусматривать первоочередное восстановление ОЦК адекватной и быстрой инфузией коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей.
По дефициту ОЦК условно выделяют четыре степени кровопотери: 1) легкую, составляющую 10-20% исходного ОЦК (0,5-1л); 2) умеренную, составляющую 21-30% исходного ОЦК (1,0- 1,5л); 3) тяжелую, составляющую 31-40% исходного ОЦК (1,5-2л); 4) крайне тяжелую, составляющую свыше 40% исходного ОЦК (более 2л).
Задачей первоочередной важности является своевременное начало вливания в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализации микроциркуляции и реологических характеристик крови, восстановления коллоидно- осмотического давления крови и коррекции водно- электролитного обмена.
Лечение кровопотери объемом 10-15% ОЦК (500-750мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери. Крово- потеря 15-30% ОЦК (750-1500мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов (в соотношении 3:1) с общим объемом в 300% от общей кровопотери. Трансфузия компонентов крови в таких случаях противопоказана. Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодержащих сред служит развившаяся анемия с критическими показателями крови: гемоглобин - 65-70г/л; гематокрит - 25-28%; объем кровопотери - 30-40% ОЦК.
Важными показателями адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии служат почасовой диурез и центральное венозное давление (ЦВД). ЦВД ниже 3-5мм. вод.ст. свидетельствует о гиповолемии. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12мм.вод.ст., а почасовой диурез не составит свыше 30мл в час (более 0,5 мл/кг массы в час) больному необходимо продолжить проведение инфузионно- трансфузионной терапии.
Лечебно-диагностические мероприятия в отделении хирургии
Больные без признаков продолжающегося кровотечения и стабильным гемостазом (в том числе и после эндоскопического гемостаза), компенсированные по показателям кровопотери подлежат госпитализации в хирургическое отделение. При этом необходимо строгое соблюдение постельного режима, введение гемостатиков, монитори- рование показателей АД, ЧСС, лабораторный контроль «красной крови». Этой группе больных также назначаются адекватная ин- фузионная терапия, гемостатическое лечение и Н-2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы в максимальных дозах. В случае рецидива кровотечения больной должен быть оперирован в экстренном порядке.
Принципы гемостаза.
IV. Показания к хирургическому лечению (продольная гастротомия с ушиванием разрывов) могут возникать при кровотечениях F1 d, при невозможности эндоскопического гемостаза при Паи рецидивах кровотечения при F1 с. В некоторых случаях (локализация в нижней трети пищевода, аномалии пищевода, безуспешный гемостаз лапаротомным доступом) операция может выполняться путём левосторонней боковой торакотомии.
V. Основными методами эндоскопического гемостаза являются:
· клипирование (F1 a, F1 с, иногда Fid) — при чёткой визуализации источника кровотечения;
· инфильтрационный - субмукозное введение этоксисклерола, этанола, разведенного адреналина - с обеих сторон трещины (примерно 4 точки). Доза этоксисклерола 1% от 2 до 15 мл, при множественных трещинах до 25 мл;
· при неуверенности в окончательном гемостазе после клипирования, дополнить инфильтрационным методом;
· при состоявшемся кровотечении, для
профилактики рецидива (F2a, F2b) желательно применять инфильтрационный метод;
· при Fib, как альтернатива инфильтра- ционному (ещё при сопутствующих эрозиях) методу можно использовать электрорадиочастотную, аргоноплазменную коагуляцию, при наличии опыта и при F1 а;
· у тяжёлых больных, при невозможности эндоскопического гемостаза, противопоказаниях к оперативному лечению, при I, II стадиях возможно применение зонда- обтуратора Сингестакена-Блекмора;
· при IV стадии синдрома лечение хирургическое - лапаротомия (после лапароскопии) или торакотомия.
Целью оперативных вмешательств является устранение дефекта стенки пищевода, раздельное дренирование средостения и плевральной полости при повреждениях грудного отдела, или брюшной полости при повреждении абдоминального отдела пищевода и гастро— или еюностомия.
Не рекомендуется ставить желудочный зонд для контроля пациентам с интоксикацией для предотвращения повторной рвоты и усугубления разрывов пищевода.
Лечение необходимо корректировать с учётом основного заболевания, вызвавшего интоксикацию и рвоту.