АНКЕТА
кандидата в члены Молодежного совета муниципального образования
Гагаринского сельского поселения Гагаринского района Смоленской области
| 1. _____________________________________________ (фамилия) | ||
| _______________________________________________ | ||
| Место | ||
| (имя) | для | |
| _______________________________________________ | фотографии | |
| (отчество) | ||
2. __.__.____ г.р. ___________________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
3. ________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(место фактического проживания)
__________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты)
4. ________________________________________________________________
(гражданство)
5. ________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
6. Навыки работы с компьютером:
| Вид программного обеспечения | Степень владения | Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать | ||
| Владею свободно | Имею общее представление | Не работал | ||
| Текстовые редактор | .2. | |||
| Электронные таблицы | ||||
| Правовые базы данных | ||||
| Специальные программные продукты | ||||
| Операционные системы |
7. Сведения об образовании:
7.1. Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7.2. Форма обучения:
________________________________________________________________________
7.3 Курс:
________________________________________________________________________
7.4. Факультет/Институт:
________________________________________________________________________
7.5. Специальность (направление подготовки):
________________________________________________________________________
8. Научные труды (публикации) или изобретения (если имеются):
________________________________________________________________________
9. Дополнительное образование
________________________________________________________________________
10. Наличие премий за особые успехи в труде и общественной деятельности, специальных дополнительных стипендий, наград (почетных или памятных знаков) (если имеется):
________________________________________________________________________
11. Опыт работы (организация, должность, период работы, результат):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
12. Общественная деятельность (организация, должность, период работы):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Реализованные проекты
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
14. Дополнительная информация (мои компетенции):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15. Мотивационное письмо (почему вы хотите попасть в Молодежный совет)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Телефон ________________________________________________________________
Мессенджеры:
· Viber
· Telegram
· Другое
Социальные сети: _________________________________________________________
Электронная почта: ________________________________________________________
16. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену Молодежного совета муниципального образования Гагаринского сельского поселения Гагариснкого района Смоленской области, и выражаю свое согласие войти в состав Молодежного совета
__________________.
(подпись)
| 17. ПОДТВЕРЖДАЮ: | |
| 1) достоверность предоставленных сведений | __________________ |
| (подпись) |
2) не являюсь лицом, замещающим государственные должности Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, должности муниципальной службы, а также депутатом федерального, регионального и муниципального уровней, работающим на постоянной платной основе
| 3) отсутствие непогашенной / неснятой судимости | _________________ | |||
| (подпись) | ||||
| 4) отсутствие в отношении меня решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным | _____________________ (подпись) | |||
«__» _________ ____ г.
_______________
_________________
(дата заполнения)
(подпись)
(расшифровка)
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
_________________ «____»________ 20 г.
Я, ________________________________________________________ паспорт серия ____номер _______, кем и когда выдан ________________ _________________код подразделения ____, проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________________________________, в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие уполномоченным должностным лицам__________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального образования в Республике Крым)
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных и биометрических данных: фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, гражданства, адреса, фотографии, номера телефона, образования, профессии, выполняемой работы с начала трудовой деятельности, государственных наград, иных наград, знаков отличия, информации о работе в общественной сфере, паспорте и иных дополнительных сведениях, которую сообщил о себе, в целях формирования Молодежного совета муниципального образования Гагаринского сельского поселения Гагаринского района Смоленской области.
Я даю согласие на то, что доступ к моим персональным данным будет предоставлен уполномоченному за обработку персональных данных лицу органа местного самоуправления муниципального образования Гагаринского сельского поселения Гагаринского района Смоленской области для формирования списка кандидатов с целью включения в состав Молодежного совета муниципального образования Гагаринского сельского поселения Гагаринского района Смоленской области
Я ознакомлен (-а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока членства в Молодежном совете муниципального образования Гагаринского сельского поселения Гагаринского района Смоленской области;
2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
3) после выхода из состава Молодежного совета персональные данные хранятся в органе местного самоуправления муниципального образования Гагаринского сельского поселения Гагаринского района Смоленской области;
__________ ____________
(дата) (подпись)