Общие сведения.
1. Ф.И.О.: Байкина Марина Александровна
2. Возраст: 29 лет (19.08.1986г)
3. Профессия: инженер лесного хозяйства
4. Дата и час поступления: 29.02.2016г 9:15
5. Дата и час начала курации: 02.03.2016г 9:00
6. Жалобы на ноющую боль внизу живота, периодическое напряжение матки(«каменеет»).
Анамнез.
Наследственность не отягощена (сама родилась при ножном придлежании).
Родилась в г.Камбарке, жили в частном доме. Развитие в раннем детстве нормальное, от сверстников не отставала. После 11 класса поступила в ИжГСХА. В 2008 году начало трудовой деятельноти по специальности, условия труда комфортные – в кабинете. Проживает в Ижевске в квартире. Питание регулярное, разнообразное, средней калорийности. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови отрицает.
Перенесенные общие заболевания: в детстве – ОРВИ, грипп, ангина; сколиоз, пиелонефрит в 2014г, сколиоз грудного отдела позвоночника 3-4 степени, хрон.гастродуоденит с стадии ремиссии, миопия легкой степени.
Гинекологическую патологию отрицает.
Менструации начались в 14 лет, по 4 дня, через 28 дней, умеренное количество крови, болезненность в первый день. Последняя менструация была 06.06.2015г.
Половая жизнь с 21 года. Первый брак по счету, зарегистрирован, мужу 29 лет, здоров, иногда возникают простудные заболевания. Предохранение – противозачаточные таблетки, презерватив.
Настоящая беременность первая, обратилась в женскую консультацию в 7-8 недель. Была госпитализированна с УПБ в 7-8 недель беременности, рвота беременных в ГКБ№9. Были назначены витамины и дюфастон, после лечения состояние улчшилось: рвота прекратилась. Первое шевеление плода в 15-16 недель беременности. На сроке 22 недели беременности была госпитализирована в ГКБ№6 с жалобами на боль внизу живота. Лечение проводилось постановкой магнезии внутривенно-капельно, дюфастон в таблетках, полсле лечения состояние улучшилось: боли внизу живота уменьшились. Затем с 23недель беременности проходила реабилитацию в санатории «Металург». Психофизическую подготовку к родам прошла. В даный момент напрвлена в р/д в связи с наличием следов белка в п/а мочи от 23.02.2016г – белок 0,03 г/л на фоне хронического пиелонефрита.
Объективное обследование.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное. Кожные покровы чистые, гиперпигментация по средней линии живота и вокруг пупка. Удовлетворительного питания. Рост 165 см, вес на момент курации 67 кг.Везикулярное дыхание над всей поверхность легких. ЧДД = 14 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, Рs = 72 в мин, АД на правой и левой руке 110/70 мм рт.ст. Живот безболезненный, соответствует сроку беременности – высота стояния матки = 36см, окружность живота = 98см. симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отеков на момент осмотра нет. Варикозно расширенных вен нет.
Специальное акушерское исследование.
Размеры таза: D.sp. 24; D.cr. 27,5; C.ex. 20. Окружность живота – 98 см, высота стояния дна матки над лоном – 36 см. ИС – 1,5.
Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд/мин.
Внутреннее исследование: наружные половые органы, уретра и бартолиевы железы, анус, паховые лимфоузлы без особенностей.
Шейка децентрирована кзади. Длиной до 2 см, мягкая, открытие – кончик пальца. Плодный пузырь целый, предлежит головка. Предлежащая часть над входом в малый таз. Мыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые умеренного количества.
Лабораторные и инструментальные данные при поступлении.
· УЗИ от 01.03.2016г:
Заключение: доношенная беременность.
· Анализ крови для определения группы крови от 01.03.2016г:
Первая положительная(+)
· Полный анализ мочи от 01.03.2016г:
Цвет – соломенно-желтый
рН 6,0
плотность 1015
· Полный анализ крови от 01.03.2016г:
Эритроциты 4,25х10^12/л
Гемоглобин 137г/л
Лейкоциты 9,9х10^9/л
Тромбоциты 227х10^9/л
Вр.светрывания 3`50``
Вр.кровотечения 1`05``
· Биохимический анализ крови от 01.03.2016г:
Глюкоза 3,4 ммоль/л
Креатинин 66 мкмоль/л
Мочевина 2,1 ммоль/л
Общ.белок 67,5 г/л
АЛТ 11 Е/л
АСТ 14 Е/л
Фибриноген 4,8 г/л
ПВ 12,5`
Общ.билирубин 8,6 мкмоль/л
Сводка патологических данных.
1. Возраст 29 лет.
2. УПБ в 7-8 недель. Рвота беременных легкой степени, стационарное лечение.
3. УПБ в 22 недели. НЦД по гипотоническому типу, ХСН0, стационарное лечение.
4. Санаторное лечение («Металлург») с 23 недель. Цефалгический синдром.
5. В анамнезе – острый пиелонефрит (с 2014г). УЗИ почек 21.07.2015г - без патологии
6. ЦМИ, приобретенная форма, без репликации вируса в ш/м, латентное течение.
7. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Двухстороний нефроптоз. Сколиоз в грудном отделе позвоночника 3-4 степени.
8. Миопия слабой степени.
Диагноз и его обоснование при поступлении.
1-я беременность 38-39 недель, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Отягощенного акушерского анамнеза нет.
Можно сделать заключение о беременности по следующим признакам: прекращение менструации (последняя менструация 06.06.2015г), матка увеличина, высота ее стояния – 36 см, окружность живота – 98 см, при пальпации живота определяются части плода и его шевеление; выслушивается сердцебиение плода (особенно слева, ниже пупка), тоны сердца ясные, ритмичные.
Обоснование срока беременности: дата первого дня последней менструации
На основании данных наружного акушерского исследования и влагалищного исследования определили продольное положение плода в переднем виде затылочного предлежания, вторая позиция.
Предположительный вес плода: по Якубовой = ((диаметр живота + высота стояния дна матки):4)*100 = ((98 +36):4)*100 = 3350.
Данные роды по счету являются первыми.
Предполагаемая дата родов: роды срочные. Срок родов:
По последней менструации (формула Негеле): 13 марта 2016г
Предполагаемая кровопотеря = 200 мл
План ведения и прогноз родов.
План ведения родов:
1. Ведение родов через естественные родовые пути с введением спазмолитиков и обезболивающих препаратов.
2. Профилактика кровотечения во втором и третьем периоде родов.
3. Профилактика внутриутробной гипоксии плода.
4. В родах контроль за продвижением головки по родовым путям матери.
1 период:
1) профилактика и своевременная диагностика аномалий родовой деятельности – синестрол 20000 ЕД в/м, 2 раза ч/з 2 часа, глюкоза, витамин С.
2) влагалищное исследование 1 раз в 4 часа, подсчёт схваток, оценка сердцебиения плода 1 раз в час.
2 период:
1) следить за родовой деятельностью и за продвижением головки по родовым путям матери, влагалищное исследование ч/з 30 минут.
2) аускультация после каждой потуги.
3) профилактика гипоксии плода.
4) в момент врезывания головки в/в струйно ввести 1 мл окситоцина.
3 период:
1) выжидательная тактика.
2) после рождения плода отвести мочу катетером.
3) выделение и ревизия последа.
4) ревизия родовых путей.
5) холод на живот на 2 часа.
Прогноз родов.
Для матери: в отношении репрдуктивной, менструальной, половой функции, работоспособности и жизни – прогноз благоприятный.
Для плода: прогноз благоприятный.