Актуальность темы. Проблема взаимоотношений психотерапевта и пациента в процессе психотерапии невротических и иных расстройств, всегда привлекала внимание исследователей. По мнению ведущих специалистов, специфика и качество психотерапевтического контакта является одним их важнейших лечебных факторов, от которого зависит успех психотерапии в целом (Консторум СИ., 1959; Мясищев В.Н., I960; Ташлыков В.А., 1974, 1984, 1989, 1997; Карвасарский Б.Д., 1985; 1990; Александров А.А., 1997, 2000; Абабков В.А., 1998; Кулаков С.А., 1998; Решетников М.М., 2003;. Дежерин Ж., Гоклер Е., 1912; Фрейд 3., 1912; Гринсон Р., 1994; Кернберг О., 2000; Fenichel О., 1945).
В разработанной В.Н. Мясищевым и его сотрудниками патогенетической психотерапии особое значение придается изучению таких аспектов проблемы «врач-больной», как отражение системы жизненных отношений больного в общении с врачом, преодоление сопротивления больных в процессе анализа причин их переживаний, конфронтация, активность врача и его этическая ответственность (Мясищев В.Н., 1960; Мягер В.К., 1973, 1976; Тупицын Ю.Я., 1973; Зачепицкий Р.А., 1974, 1980; 1978; Ташлыков В.А., 1974, 1984; Подсадный С.А., 1994; Алексеев Б.Е., 2001). Исключительное значение имеет система отношений больного и врача в реализации одного из главных принципов реабилитации при нервно-психических заболеваниях — «принципа партнерства» (Кабанов М. М., 1974, 1985).
Несмотря на значительное число работ в отечественной психотерапии, сексологии и медицинской психологии, посвященных проблеме взаимоотношений психотерапевта и пациента отмечается как различное понимание тех или иных аспектов данной проблемы, так и недостаточная их разработанность.
Анализ работ отечественных психотерапевтов, сексологов и медицинских психологов показал практически полное отсутствие или игнорирование такого важного аспекта в терапевтическом взаимодействии врача и пациента как эротические и сексуальные чувства, возникающие у пациента к психотерапевту и у психотерапевта к пациенту.
В то же время изучение работ зарубежных авторов свидетельствует, что этой проблеме уделяется значительное внимание не только в сфере психотерапии, но и медицине в целом (Фрейд 3., 1915; Кернберг О., 2000; Blum H., 1973; Gabbard G., Lester Е., 1995). Так, в 14 штатах США сексуальные отношения между врачом и пациентом являются преступлением, и обвиняемый врач может столкнуться с уголовным преследованием. Раздел № 10 «Принципов этики для психоаналитиков» (2000) Американской Психоаналитической Ассоциации указывает, что «Сексуальные взаимоотношения между аналитиком и пациентом являются неэтичными в лечении и неприемлемы при любых обстоятельствах. Любое сексуальное взаимодействие с пациентом является нарушением этого принципа этики». Аналогичная позиция реализуется в этических кодексах психиатров, психологов и психотерапевтов различных школ (Gabbard G., Lester E., 1995).
Проблемы, возникающие в связи с влиянием на врача сексуальных чувств пациента обсуждаются как в общемедицинских, так и психотерапевтических работах. При этом обзор литературы показывает, что основным источником информации, обсуждения и исследования данного феномена в психотерапии является психоаналитическая литература (Фрейд 3., 1912, 1915; Гринсон Р., 1994; Кернберг О., 2000; Blum Н., 1973; Apfel R., Simon В., 1985; Gabbard G., Lester E., 1995, и др.). Данный подход реализуется в базисных концепциях эротического и эротизированного (секуализированного) переноса, контрпереноса психотерапевта и феномена сексуальных нарушений психотерапевтических границ во время психоанализа и психотерапии. Нарушения терапевтических границ, травматически действуют на пациентов и приводят к разрушению психотерапевтических отношений.
Учитывая научную, практическую и этическую значимость проблемы, которая до последнего времени практически игнорировалась в отечественной психотерапии, тема исследования является, безусловно, актуальной.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов другу к другу в процессе психотерапии.
Достижение данной цели потребовало решения следующих задач:
1. Идентифицировать сексуальные чувства для городской взрослой популяции.
2. Определить у пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, наличие идентифицированных сексуальных чувств к психотерапевтам.
3.Исследовать основные формы, частоту и характер сексуальных чувств пациентов к психотерапевтам.
4. Выявить различия в сексуальных чувствах пациентов в зависимости от вида психотерапии.
5. Изучить основные формы, частоту и характер эмоциональных и поведенческих реакций психотерапевтов (контрперенос) при влиянии на них сексуальных чувств пациентов.
6. Выявить различия в контрпереносных чувствах психотерапевтов в зависимости от вида терапии.
7. Предложить меры превенции нарушений психотерапевтических границ психотерапевтами в случае возникновения у пациентов и у психотерапевтов сексуальных чувств по отношению друг к другу.
Научная новизна. Впервые в отечественной психотерапии проведено исследование частоты, основных форм проявления сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов друг к другу, а также изучены эмоциональные и поведенческие реакции психотерапевтов в ответ на сексуальные чувства пациентов. Исследован характер чувств психотерапевтов в зависимости от вида психотерапии.
Предложены меры превенции сексуальных нарушений психотерапевтических границ. Психотерапевтами проведена оценка предлагаемых превентивных мер.
Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования имеют важное научно-методическое, этическое и практическое значение.
Понимание и знание причин, основных форм и значимости сексуальных чувств как пациентов, так и психотерапевтов позволяет лучше контролировать психотерапевтический процесс, соблюдая этические, деонтологические и правовые границы психотерапии. Результаты исследования способствуют повышению эффективности психотерапии и предотвращению нарушений сексуальных границ в психотерапии оказывающих, как правило, травматическое действие на участников психотерапевтического процесса.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Пациенты и психотерапевты достаточно часто испытывают сексуальные чувства во время психотерапии по отношению друг к другу.
2. Сексуальные чувства пациентов влияют на эмоциональное состояние психотерапевта, проявляясь в виде контрпереносных чувств психотерапевтов.
3. Частота, характер и выраженность контрпереносных чувств психотерапевтов зависят от вида психотерапии.
4. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов могут проявляться в виде сексуальных нарушений психотерапевтических границ.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах. Основные положения диссертации докладывались на IV Летней Школе Национальной Федерации Психоанализа в 2003 г. «Аналитическое пространство и его границы». Материалы диссертации используются в лекционных курсах для слушателей Восточно-Европейского института психоанализа и в рамках последипломного усовершенствования по психоаналитической психотерапии для выпускников ВЕИП.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и приложений, изложенных на 190 страницах машинописного текста. Содержит 16 таблиц, 3 диаграммы, а также указатель литературы, включающей 131 работу на русском и 45 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в несколько этапов: 1-й этап включал аналитический обзор отечественных и зарубежных работ по проблеме сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов во время психотерапии.
2-й этап заключался в экспериментальном исследовании с целью идентификации сексуальных чувств и ранжирования их по степени сексуальности для взрослого населения. В исследовании участвовали 140 человек (70 женщин и 70 мужчин, жители Санкт-Петербурга в возрасте от 20 до 69 лет).
В качестве метода исследования был использован семантико-лингвистический [анализ слов (метод тематической выборки), обозначающих эмоциональные состояния в современном русском языке. В семантико-лингвистическом анализе участвовало три высококвалифицированных, независимых эксперта-филолога. Каждый эксперт самостоятельно выписал из толкового словаря С.И. Ожегова (1990) те слова, которые, по его мнению, обозначают эмоциональные состояния: эмоции, чувства, аффекты, переживания.
При выборе методов исследования сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов на 3-м этапе работы мы столкнулись с техническими трудностями. Оказалось; что отсутствуют не только подобные исследования, но и методы для измерения сексуальных чувств в ходе психотерапии. Для удобства и более тщательного изучение была специально разработана «карта опроса» сексуальных чувств. В данном исследовании испытуемым предлагался список слов, обозначающих эмоциональные состояния. Задание заключалось в распределении эмоциональных состояний на три группы: сексуальные - амбивалентные - несексуальные.
Для повышения надежности результатов изучались только те пациенты, сексуальные чувства которых были установлены и подтверждены их психотерапевтами. С этими же целями в ходе исследования дополнительно использовались прямые анкеты. выявляющие наличие и характер сексуальных чувств пациентов и психотерапевта друг к другу.
4-й этап включал экспериментально-клиническое исследование влияния сексуальных чувств пациентов на эмоциональное состояние психотерапевта. На данном этапе исследования участвовали 180 человек, по 30 человек в каждой из 6 экспериментальных групп. 90 пациентов: 3 группы по 30 человек (в каждой группе 10 мужчин и 20 женщин), проходящих терапию различных психотерапевтических направлений: психоаналитическая терапия, личностно-ориентированная (реконструктивная) и гешталь-терапия. 90 психотерапевтов: психотерапевты, работающие или обучающиеся в Восточно-Европейском Институте Психоанализа (ВЕИП) и использующие в своей работе психоаналитическую психотерапию, — 30 человек (15 мужчин и 15 женщин); психотерапевты, работающие или проходящие стажировку в отделении неврозов и психотерапии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева и использующие в своей работе личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, — 30 человек (15 мужчин и 15 женщин); психотерапевты, использующие гештальт-терапию (сборная группа), — 30 человек (10 мужчин и 20 женщин).
На данном этапе экспериментального исследования применялись следующие методы: клинико-анамнестическая беседа; классификация эмоциональных переживаний в процессе психотерапии по степени их частоты, анкетирование — самооценка состояний, испытываемых в процессе терапии пациентами и психотерапевтами, по форме, разработанной и апробированной в ходе исследования.
5-й этап включал группировку данных, семантический анализ, статистическую обработку полученных результатов, их интерпретацию, выводы и рекомендации.
Математико-статистический анализ проводился и использованием компьютерной обработки на основе статистического пакета SPSS — Statistical Package for the ocial Science (А. Бюль, П. Цёфель, 2002), являющейся одной из современных статистических программ, охватывающих практически весь спектр разработанных к настоящему времени статистических методов (Вассерман Л.И. и др., 1997).