Схема расспроса пациента фельдшером
осмотр фельдшер больной опрос
Паспортные данные и следующие сведения
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
. Возраст.
. Профессия.
. Должность.
. Место работы.
. Место жительства.
. Образование.
. Дата поступления в клинику.
. Дата курации больного фельдшером.
2. Жалобы больного. Ведущие специфические жалобы и их подробная характеристика.
Неспецифические жалобы (общая слабость, разбитость, недомогание, понижение физической и умственной работоспособности, нарушение сна и аппетита и пр.).
3. Анамнез заболевания. Время начала и причины возникновения заболевания (по мнению больного), первые симптомы, их дальнейшая динамика, течение болезни, обострения и ремиссии, их продолжительность. Результаты обследования. Лечебные мероприятия и их эффективность. Причины настоящей госпитализации. Изменения в состоянии здоровья и проводимое лечение со дня поступления до дня курации.
Анамнез жизни
Общебиографические сведения: в какой семье родился, каким по счету, отклонения в развитии, учеба в школе, профессиональное обучение, служба в армии.
Производственный анамнез: начало трудовой деятельность, характер работы на всем протяжении жизни, выход на пенсию, наличие и характер производственных вредностей; условия труда в период, непосредственно предшествующий заболеванию.
Эпидемиологический анамнез: заболевание гепатитом, туберкулезом, заболевания, передающиеся преимущественно половым путем. Любые парентеральные вмешательства в течение последних 6 месяцев (инъекции, гемотрансфузии, операции, осмотр стоматолога, а у женщин и гинеколога). В течение последнего месяца выезжал ли из города (если да-то куда), был ли в контакте с лихорадящими больными. Характер стула (оформленный, жидкий, наличие патологических примесей).
Перенесенные заболевания в детском и взрослом возрасте.
Перенесенные травмы.
Аллергологический анамнез: реакция на бытовые, пищевые, растительные и лекарственные аллергены.
Привычные интоксикации: с какого возраста, сколько и как часто отмечаются курение, употребление алкоголя и психотропных препаратов.
Гинекологический анамнез у женщин: менструации (регулярность, продолжительность, болезненность, обилие), беременности, роды, аборты, время наступления и характеристика климакса.
Наследственность: состояние здоровья ближайших родственников, возраст и причина смерти родственников. Семейный анамнез с составлением генеалогической схемы.
Бытовой анамнез: материальная обеспеченность (доход на одного члена семьи), характеристика условий жизни (площадь, этаж, коммунальные условия), питание (особенности, регулярность), отдых (после работы, очередной отпуск), семейно-брачные отношения, занятия физической культурой и спортом.
Страховой анамнез: для острых заболеваний - с какого числа лист нетрудоспособности, для хронических - с какого числа последний лист нетрудоспособности по основному заболеванию за год.
Таким образом, паспортная часть истории болезни позволяет не только выявить общие сведения о пациенте, но и, учитывая особенности личности больного, помогает установить с ним правильный контакт. Раздел жалоб дает представление о поражении конкретных органов и определяет направление последующего исследования пациента. Анамнез заболевания позволяет изучить первые проявления патологии, возможные причины, динамику развития заболевания, результаты предшествующего обследования и проведенного ранее лечения. Изучение анамнеза жизни дает представление о фоне, на котором развивалось настоящее заболевание (начиная с момента рождения и заканчивая периодом, непосредственно предшествующим госпитализации), а также позволяет выявить социальные, бытовые, психологические и другие значимые факторы, влияющие на самочувствие и состояние пациента.
Закончив сбор жалоб и анамнеза, то есть субъективное исследование пациента, медсестра приступает к непосредственному сестринскому обследованию больного, целью которого является оценка его объективного состояния.
Последовательность общего осмотра пациента
· Оценить общее состояние, самочувствие: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
· Оценить сознание: ясное или нарушенное (сопор, ступор, кома).
· Определить положение: активное, пассивное, вынужденное.
· Определить рост, вес, провести оценку питания по индексу массы тела (ИМТ).
· Оценить телосложение (правильное, неправильное), конституцию (астеник, нормостеник, гиперстеник).
· Провести термометрию.
· Описать патологические изменения головы и лица.
· Оценить, соответствует ли возраст по внешнему виду паспортным данным.
Последовательность осмотра пациента по системам:
· Оценить состояние кожи и видимых слизистых.
· Отметить наличие рубцов, высыпаний, кровоизлияний, расчесов, язв и др.
· Оценить цвет кожных покровов, бледность, желтушность, цианоз (акроцианоз, диффузный цианоз).
· Оценить влажность кожных покровов: обычная, повышенная, сухость.
· Оценить характер волосяного покрова: развит удовлетворительно (недостаточно, избыточно), по мужскому (женскому) типу.
· Оценить состояние ногтей: цвет, наличие деформаций.
· Оценить состояние подкожной жировой клетчатки по толщине складки на уровне пупка (удовлетворительная, чрезмерная, слабая), а также ее распределение (равномерное или нет).
· Определить наличие отеков, степень их выраженности (пастозность, анасарка).
· Определить тургор тканей: сохранен, снижен.
· Оценить состояние периферических лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), их размеры (в сантиметрах), форма, консистенция. болезненность при пальпации, подвижность, состояние над- и подлежащих тканей.
· Оценить степень развития (хорошее, слабое, умеренное) и состояние мышечной системы ( тонус, сила, болезненность).
· Оценить состояние костно-мышечной системы (форма суставов, состояние мягких тканей над ними, наличие деформаций, объем активных и пассивных движений, болезненность).
· Определить неврологические симптомы, доступные неспециалисту: ригидность затылочных мышц, симметричность зрачков и их реакцию на свет, характер (белый, красный, розовый) и стойкость дермографизма (стойкий, нестойкий).
Оценка общего состояния
пациента зависит от наличия и степени выраженности декомпенсации жизненно важных функций организма. В соответствии с этим решается вопрос о срочности проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных мероприятий, определяются показания к госпитализации, транспортабельность и вероятный исход (прогноз) заболевания.
В клинической практике выделяют несколько градаций общего состояния пациента:
· удовлетворительное (функции жизненно важных органов относительно компенсированы);
· средней тяжести (заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни пациента);
· тяжелое (развившаяся декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную угрозу для жизни или может привести к глубокой инвалидизации больного);
· крайне тяжелое, или предагональное (резкое нарушение жизненно важных функций организма, что может стать причиной смерти больного в ближайшие часы или минуты, необходимы срочные интенсивные лечебные мероприятия);
· терминальное, или агональное (полное угасание сознания, расслабление мышц, исчезновение рефлексов, в т.ч. мигательных, дыхание периодическое, пульс и АД не определяются; на ЭКГ регистрируется электрическая активность миокарда, повышение на ЭКГ изоэлектрической линии свидетельствует о клинической смерти).
Сознание пациента может быть ясным и нарушенным.
· Ясное сознание - все ответные реакции пациента на внешние и внутренние раздражители адекватны и своевременны. Пациент хорошо и быстро ориентируется в окружающей обстановке, правильно оценивает свое самочувствие и состояние;
· Ступор - состояние оглушения, из которого больного на короткое время может вывести разговор с ним. Ответные реакции пациента чаще правильные, но запаздывают по времени. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает медленно.
· Сопор (спячка) - более выраженное нарушение сознания, из которого можно вывести больного, применяя раздражители большой силы. Больной слабо реагирует на окружающих, хотя чувствительность, в т.ч. болевая, сохранена, на вопросы отвечает односложно, чаще неправильно.
· Кома - бессознательное состояние, когда отсутствует реакция на обращенную речь, отмечается снижение или исчезновение условных рефлексов при сохранении жизненно важных безусловных рефлексов.
Больной может занимать одно из следующих положений:
· Активное положение - возможность самостоятельно и произвольно изменять свою позу (двигаться) соответственно своему самочувствию и окружающей обстановке, несмотря на то, что пациент при этом может испытывать болезненные ощущения.
· Пассивное положение - больной утрачивает возможность самостоятельно менять свою позу вследствие утраты сознания или крайней степени физической слабости.
· Вынужденное положение пациент принимает осознанно (если повторно встречается с этой ситуацией) или интуитивно (если встречается с этой ситуацией впервые); данное положение облегчает самочувствие больного (уменьшает боль, одышку и пр.). Характерное вынужденное положение помогает понять ощущения пациента и облегчает диагностику заболевания. Например, при приступе бронхиальной астмы больной занимает положение сидя с упором руками о край кровати, спинку стула, колени, что позволяет фиксировать плечевой пояс и подключать дополнительную дыхательную мускулатуру (мышцы шеи, спины, грудные мышцы) для облегчения выдоха. При приступе сердечной астмы и отеке легких больной занимает положение ортопноэ - сидя со спущенными вниз ногами, несколько откинувшись назад.
Конституция человека
это совокупность морфо-функциональных особенностей человека, обусловленных как генетическими факторами, так и влиянием внешней среды. При этом оценивается соотношение роста и массы тела, пропорциональность телосложения, величина эпигастрального угла, ход ребер, выраженность межреберных промежутков, положение лоапаток, форма грудной клетки и т.д. Оценка конституции позволяет правильно интерпретировать результаты обследования пациента.
Существует несколько различных классификаций конституции. Классификация конституций человека М.В. Черноруцкого:
нормостенический тип
астенический тип
гиперстенический тип.
Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей - над туловищем, грудной клетки - над животом, эпигастральный угол острый. Сердце и паренхиматозные органы у астеников относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление по сравнению с гиперстеником ниже, увеличена жизненная емкость легких (ЖЕЛ), уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.
Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко, эпигастральный угол тупой. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое АД, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функция кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.
Нормостеническая конституация отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической. Эпигастральный угол составляет около 900
Температура тела
у здорового человека колеблется в небольших пределах: от 36,00 до 36,90 С. В зависимости от суточных колебаний температуры тела различают несколько температурных кривых:
· постоянная лихорадка - длительное повышение температуры с суточными ее колебаниями, не превышающими 10С;
· послабляющая лихорадка - значительные суточные колебания температуры, превышающие 10С;
· возвратная - длительная лихорадка, сменяющаяся коротким периодом нормальной температуры, после чего наступает новый ее подъем;
· перемещающаяся лихорадка - высокая лихорадка, на 1-2 дня сменяющаяся нормальной температурой тела (ниже 370С), а затем вновь повышающаяся до 38-400 С);
· истощающая лихорадка - значительное повышение температуры тела (чаще к вечеру) до 39-410 С при нормальной утренней температуре; повышение температуры сопровождается выраженными ознобами, а ее снижение - изнуряющим потоотделением;
· волнообразная - периоды постепенного повышения температуры тела в течение нескольких дней, за которыми следуют периоды плавного ее снижения.
Послабляющая и истощающая лихорадки характерны для гнойных, воспалительных и септических процессов. Перемежающаяся лихорадка встречается при малярии. Возвратная лихорадка характерна для возвратного тифа, а в остальных случаях наблюдается лихорадка постоянного типа.
Осмотр лица больного
позволяет выявить многие характерные особенности его заболевания. Например, лицо лихорадящего больного обычно возбужденное, гиперемировано, характерен лихорадочный блеск глаз. Лицо пациента с заболеванием почек бледное, одутловатое, с отеками век, узкими глазными щелями. Лицо больного с митральным пороком отличается выраженным цианозом губ, цианотичным румянцем в виде «митральной бабочки». Лицо Корвизара характерно для больных с сердечной недостаточностью - одутловатое, желто-бледной окраски с цианозом губ, кончик носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые.
Пучеглазие (экзофтальм) является характерным признаком тиреотоксикоза, ретробульбарных опухолей, тяжелой близорукости. Западение глазного яблока (энофтальм) типично для недостаточности функции щитовидной железы (микседема), а также перитонита.
При осмотре лица больного следует обращать внимание на форму зрачков, их равномерность, реакция на свет имеет большое значение при ряде заболеваний. Сужение зрачков (миоз) наблюдается при уремии, опухолях и внутричерепных кровоизлияниях, отравлениях препаратами морфия. Расширение зрачков (мидриаз) встречается при коматозных состояниях, а также отравлениях атропином. Неодинаковый размер зрачков (анизокория) отмечается при таких поражениях нервной системы, как инсульт, нейросифилис.
При исследовании кожи
оценивают ее цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлияний, рубцовых и сосудистых изменений. Существует несколько видов окраски кожи и слизистых:
· бледность - обусловлена анемией, патологией микроциркуляции, склонностью к спазму периферических артериол у больных аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, заболеваниями почек, перераспределением крови в организме при обмороке, коллапсе и индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями организма (глубокое расположение артериол в подкожно-жировой клетчатке);
· гиперемия (красный цвет кожи) связана с расширением периферических сосудов при лихорадках, перегревании, воспалении, нервно-психическом возбуждении и приеме некоторых препаратов (никотиновая кислота) или с увеличением содержания гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови (эритроцитоз);
· цианоз (синюшность) обусловлена увеличением количества восстановленного гемоглобина в периферической крови. Разделяют три вида цианоза: центральный, периферический и ограниченный;
· желтушность (иктеричность) обусловлена пропитыванием кожи и слизистых оболочек билирубином вследствие повышенного содержания его в крови. Диагностическое значение имеют оттенки желтухи. Лимонный характерен для гемолитической желтухи, шафрановый - для паренхиматозной, оливковый - для механической;
· бронзовое окрашивание кожи наблюдается при недостаточности надпочечников.
Кожные высыпания
являются важным диагностическим признаком при многих заболеваниях внутренних органов. Выделяют следующие элементы кожных высыпаний:
· пятно - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающимся над окружающими тканями, встречаются при дерматитах, сифилисе и др;
· узелок - небольшое, резко ограниченное образование, возвышающееся над кожей, обусловлено воспалительным разрастанием верхних слоев кожи;
· узел - резко ограниченное, выступающее над поверхностью кожи образование округлой формы больших размеров (3-4 см), например, липома, фиброма кожи;
· волдырь - возвышающееся над поверхностью кожи бесполостное образование, сопровождается сильным кожным зудом. Характерно для крапивницы, аллергического дерматита и др.;
· пузырек - поверхностное полостное образование, содержащее серозную воспалительную жидкость. Встречается при герпесе, экземе и др.;
· гнойничок - округлое островоспалительное образование с гнойным содержимым от 1 до 10 мм;
· фурункул - остронекротическое воспаление волосяного фолликула;
· эрозия - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса;
· язва - глубокое, распространенное повреждение целостности кожи, подкожной клетчатки, мышц, иногда достигающее костей. Встречается при варикозном расширении вен, поверхностных тромбофлебитах. Глубокие изъязвления (пролежни) появляются у тяжелых и ослабленных больных с острым или хроническим нарушением кровообращения, трофическими расстройствами. Обычно локализуется в области крестца, ягодиц, лопаток, пяточной кости.