Анестезия в гериатриии у больных с сопутствующимизаболеваниями
Одна из первостепенных задач анестезиологии как клинической дисциплины — обеспечение защиты и безопасности больного на всех этапах хирургического вмешательства, которое, как правило, сопряжено с опасностью для здоровья и жизни пациента.
Сопутствующие заболевания, количество которых неминуемо увеличивается с возрастом, значительно повышают операционно- анестезиологический риск и требуют от анестезиолога прецизион-ного клинико-физиологического анализа, основанного на знании механизмов старения организма, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов при различной патологии и их влияния на степень ее компенсации, что позволяет предвидеть и вовремя предотвратить возможные осложнения.
Анестезиологические проблемы у гериатрическихпациентов
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫИ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОВ СТАРЕНИЯ
Процесс старения характеризуется структурными и функцио-нальными изменениями организма, которые снижают его способ-ность поддерживать приспособляемость к условиям окружающей среды, уменьшают резистентность и адаптационные возможности.
Возрастные изменения затрагивают все органы и системы на клеточном, субклеточном и молекулярно-генетическом уровнях, снижая их функциональные возможности и скорость метаболиче-ских превращений. Старение организма сопровождается возникновением целого ряда заболеваний, которые, в свою очередь, усу-губляют и ускоряют инволютивные процессы, создавая проблему высокого операционно-анестезиологического риска. Несмотря на многообразие патофизиологических механизмов, старение под-чиняется биологическим законам, знание которых необходимо анестезиологу-реаниматологу для успешного периоперационного ведения гериатрического контингента больных.
В основе процессов старения лежит снижение основного и специальных видов обмена (водного, минерального, жирового, углеводного, белкового), с чем связано ограничение реактивности и ком-пенсаторных возможностей пожилого организма. Закономерное отражение этого процесса — снижение метаболической продукции эндогенной воды и общего содержания воды в организме (в среднем на 20%), клеточная дегидратация, снижение мышечной массы и ее перерождение в жировую ткань. Известно, что после 30 лет физиологические функции снижаются в среднем на 1% в год и, таким образом, к 70 годам основной обмен составляет примерно 60% нормы. Из этого следует, что процессы биотрансформации анестезиологических и других лекарственных средств будут замедлены, а процессы экскреции продуктов их распада снижены, что может привести к нежелательным клиническим проявлениям во время анестезии и операции.
В аппарате внешнего дыхания и его нервной регуляции метаболические изменения на клеточном и субклеточном уровнях, возникающие в пожилом возрасте, приводят к снижению эластичности легочной паренхимы, повышению ригидности грудной клетки, пропорциональному снижению дыхательной поверхности легких и их жизненной емкости, увеличению остаточного объема, объема мертвого пространства и легочного шунта. Развиваются атрофические процессы в слизистой оболочке дыхательных путей, ослабляется функция мукоцилиарного эпителия, нарушается дренажная функция трахеи и бронхов, что создает условия для гиповентиляции, снижения уровня р02 и повышения рС02 крови.
Указанные возрастные изменения способствуют возникновению ХОБЛ (хронического бронхита, бронхиальной астмы, эмфиземы), присоединению инфекции с развитием пневмонии и формированию эмфиземы и пневмосклероза. Снижение резервов дыхательной системы у лиц пожилого и старческого возраста и дыхательная недостаточность разной степени ограничивают выбор метода анестезии, требуют тщательной предоперационной оценки функциональных возможностей больного и предоперационной подготовки, направленной на их увеличение.
С возрастом происходят морфологические изменения сосудистой стенки, пере-стройка системы гемодинамики, снижается сократительная способность миокарда, угнетается его биоэлектрическая активность, нарушаются механизмы нейрогумо- ральной регуляции ССС.
Утрата артериальными сосудами эластичности, увеличение периферического сосудистого сопротивления обусловливают постепенное повышение АД, в первую очередь систолического, с дальнейшим развитием стойкой артериальной гипертензии. Венозное давление и минутный объем сердца тем временем уменьшаются, компенсируя повышение энергозатрат при работе сердца в условиях повышенного периферического сосудистого сопротивления. Любые колебания АД у пожилого пациента характеризуются затяжным периодом восстановления. Целевое АД у пожилых пациентов без сопутствующей патологии 140/90 мм рт.ст., у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом — менее 130/90 мм рт.ст. В настоящее время определена нижняя граница безопасного АД — 110/70 мм рт.ст.
Снижение сократительной способности миокарда в значительной степени связано со снижением энергетических процессов и нарушениями электролитного обмена, что в целом создает условия для энергетически-динамической недостаточности сердца в условиях напряженной деятельности и ограничения резервов его адаптации. При старении четко прослеживается снижение уровня процессов реполяризации в миокарде, проявляющееся в уменьшении амплитуды зубца Т на электрокардиограмме (ЭКГ). У физиологически стареющих людей в отведениях I, II, aVL, V3-V6он всегда положительный, а сегментSTнаходится на изоэлектрической линии, что служит важным диагностическим критерием ИБС у гериатрических пациентов, так как даже при остром коронарном синдроме у них часто регистрируют незначительные изменения на ЭКГ. Нарушения нейрогумо- ральной регуляции проявляются ослаблением симпатических влияний на ССС с компенсаторным повышением ее чувствительности к катехоламинам, под влиянием которых с возрастом часто возникают нарушения ритма и страдает энергетика миокарда.
Возрастные изменения ССС приводят к увеличению частоты нетипичного течения ИБС. К атипичному течению относят гастралгические, астматические проявления и нарушения мозгового кровообращения, частота которых увеличивается от 30% в возрасте 60-69 лет до 67% в 80-89 лет. Безболевая стенокардия встречается в 25% случаев у пациентов до 70 лет и в 45% старше этого возраста, при этом у 40% больных с безболевой формой выявляют нарушения ритма сердца. Обострение коронарной недостаточности у пожилых больных могут провоцировать подъемы АД, нарушения кровообращения в сосудах вертебробазилярной системы, метеорологические факторы и даже обильная еда, вызывающая переполнение пищеварительного тракта.
Таким образом, возрастные изменения ССС приводят к ИБС, артериальной гипертензии, аритмиям сердца, имеющим тенденцию к прогрессированию и требующим постоянной целенаправленной терапии во избежание их обострения и развития осложнений. Принципы периоперационного ведения пациентов с ССЗ изложены ниже.
Снижение обменных процессов к старости отражается и на физиологическом состоянии мозговой ткани. У пожилых уменьшается потребность нервной клетки в кислороде, снижаются плотность кортикальных нейронов, церебральный кровоток, истощается продукция нейротрансмиттеров, ослабляется синаптическая передача.
Вследствие этих изменений снижаются рефлекторные реакции, память, интеллект, что особенно важно учитывать при беседе с такими больными и сборе анамнеза.
На фоне возрастных изменений развивается атеросклероз сосудов головного мозга, появляются признаки острой или хронической цереброваскулярной недо-статочности, возникает опасность гипертонического криза, ортостатического коллапса, инсульта по ишемическому или геморрагическому типу. Сосудистые заболевания ЦНС стоят на третьем месте среди сопутствующих патологий (16,4%) у пожилых больных, и в периоперационном периоде возникает угроза их обострения. Именно поэтому задача анестезиолога состоит в том, чтобы на различных этапах анестезии и всех периоперационных этапах не допускать резких перепадов АД, создавать условия для оптимального церебрального кровотока, предупреждать гипоксическое и токсическое поражение мозга.
Возрастные особенности системы пищеварения выражаются в ослаблении секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта. На фоне снижения возможностей жевательного аппарата, переваривающей способности пищеварительных соков, внешнесекреторной активности поджелудочной железы и редукции всех видов обмена веществ нарастают гипопротеинемия, анемия, появляются признаки гипотрофии и истощения. Ослабление тонуса кардиального жома приводит к гастроэзофагеальному рефлюксу, появлению отрыжки, изжоги, повышению внутрибрюшного давления, что у пациентов с нарушением жирового обмена во время лапароскопических вмешательств создает благоприятные условия для регургитации с опасностью кислотно-аспирационного синдрома, особенно в период индукции анестезии.
В связи с уменьшением органного кровотока с возрастом снижаются не только обменная и синтезирующая, но и антитоксическая функции печени, что требует от анестезиолога внимательного подхода к выбору компонентов и метода анестезии, учета возможности значительного увеличения периода полувыведения лекарственных средств, получаемых пациентом, тщательного подбора оптимальных доз используемых препаратов.
Возрастная инволюция почек сопровождается снижением перфузии коркового слоя, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, концентрационной способности.
Относительная почечная недостаточность проявляется нарушением гомеостатической функции почек, водно-электролитным и кислотно-основным дисбалансом, анемией, гиперазотемией, часто встречающимися у лиц пожилого и старческого возраста. Неверная по количественному или качественному составу инфузионно-трансфузионная терапия может быстро привести к декомпенсации расстройств выделительной функции почек с развитием тяжелых электролитных нарушений и задержкой жидкости, которые крайне нежелательны и труднокорри- гируемы у пациентов со сниженными резервами ССС.
Снижение почечного кровотока может быть первопричиной или поддерживать артериальную гипертензию, что следует учитывать в случаях устойчивого повышения АД, плохо поддающегося коррекции разными группами антигипертензив- ных препаратов.
Нарушения обмена нередко осложняются мочекаменной болезнью, пиелонефритом, сенильным циститом. Мужчины пожилого и старческого возраста часто страдают аденомой предстательной железы, хроническим простатитом, нарушением мочевыделения. Затруднения, частые позывы и болезненность при мочеиспускании приводят к ограничению приема жидкости пожилыми людьми, что усугубляет гиповолемию, гиперазотемию и приводит к аутоинтоксикации. Для успешного периоперационного ведения таких больных на этапе подготовки к хирургическому вмешательству нередко требуется инфузионная и антибактериальная коррекция имеющихся расстройств.
Инволюция нейроэндокринной системы проявляется, главным образом, замещением функционально активных клеток соединительной тканью, однако гипофункция желез внутренней секреции развивается не всегда. В поджелудочной железе экскреторная активность снижается в большей мере по сравнению с инкреторной. Уменьшение плотности адренергических рецепторов сопровождается компенсаторным увеличением продукции гормонов надпочечников — адреналина и норадреналина при умеренном снижении выработки глюко- и минералокор- тикоидов, уровень которых необходимо поддерживать при введении в премеди- кацию. Значительного падения функций щитовидной и паращитовидной желез с возрастом не наблюдают.
Нарушения функции опорно-двигательного аппарата, связанные со склеротическими изменениями суставов и различных отделов позвоночника, проявляются их тугоподвижностью, что служит препятствием для диагностических проб с дозированной физической нагрузкой и физиологической укладке пожилых пациентов на операционном столе. Уплощение и кальцификация межпозвонковых дисков часто создают технические трудности при пункции спинального и эпидурального пространств для проведения РА у пожилых.
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ И ФАРМАКОДИНАМИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Описанные выше возрастные изменения всех видов обмена, снижение гидро- фильности тканей и уровня протеинов в плазме крови, уменьшение массы тела, тканевой и органной перфузии существенно влияют на фармакокинетику и фарма- кодинамику всех лекарственных средств, используемых для анестезии. Ослабление функций детоксикационной и выделительной систем снижает метаболизм препаратов, приводит к их накоплению в жировой ткани и пролонгированию эффекта.
Поступая в организм, большинство анестезиологических средств частично связываются с белками в плазме крови и в этом состоянии не реагируют с клеточными мембранами. Действие препаратов обусловлено веществом, находящимся в свободном состоянии. Возрастная гипопротеинемия и снижение связывающей способности белков увеличивают возможность свободной молекулы анестетика взаимодействовать с большим количеством мембранных рецепторов и, соответственно, проявлять более выраженный фармакологический эффект. Вследствие этого возникает высокая вероятность передозировки лекарственных средств при использовании их в обычных, рекомендуемых дозах и повышается чувствительность пожилых людей к опиоидным анальгетикам, гипнотикам, общим и местным анестетикам, миорелаксантам.
Необходимо принимать во внимание и тот факт, что большинство современных анестетиков и гипнотиков имеют малый первоначальный объем распределения, что приводит к быстрому развитию эффектов, в том числе и нежелательных, таких как резкое снижение АД сразу после вводной анестезии (пропофол, барбитураты). Именно поэтому при работе с пожилыми пациентами необходимо уменьшать первую болюсную дозу с последующим подбором базисных доз, достаточных для достижения адекватного уровня анестезиологической защиты пациента методом титрования, внимательно контролируя гемодинамические реакции по клиническим проявлениям и монитору.
Аналогичная закономерность существует в отношении влияния на пожилой организм местных анестетиков, применяемых при регионарной (спинальной, эпидуральной) или местной инфильтрационной анестезии. Существуют данные, что при использовании обычной дозы бупивакаина (15 мг) СА развивается у пожилых значительно быстрее, чем у молодых пациентов, в зону анестезии вовлекается большее количество дерматомов и продлевается время действия растворов как с гипербарической (0,5%), так и с гипобарической концентрацией (0,375%).
Доза миорелаксантов у пожилых пациентов должна быть также уменьшена примерно на 10% обычной в связи со сниженной активностью холинэстеразы плазмы, от которой зависит скорость метаболизма препаратов, а следовательно, сроки посленаркозной реабилитации. Анестезиологическое обеспечение у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями
Первый этап работы анестезиолога с пациентом, имеющим анамнез и симптомы ССЗ, — определение степени операционно-анестезиологического риска. ССЗ страдают не только большинство гериатрических больных, но нередко и пациенты среднего возраста.
Подходы к обеспечению безопасности хирургического лече-ния пациентов разных возрастных групп с патологией системы кровообращения общие.
Во время хирургических вмешательств в условиях общей анестезии (ОА) сердечно-сосудистая система испытывает разные неблагоприятные воздействия (депрессивное влияние на миокард компонентов анестезии с колебаниями АД и ЧСС, изменения объема циркулирующей крови, связанные с кровопотерей и инфузионно-трансфузионной терапией, колебания температуры, активности вегетативной нервной системы и др.).
Дополнительное негативное воздействие оказывают возможные осложнения анестезии и операции, такие как нарушения газообмена, кровотечение, присоединение инфекции, лихорадка и др. В периопера- ционном периоде нагрузки на ССС значительно возрастают, что может приводить к декомпенсации сопутствующих ССЗ с развитием ишемии миокарда, аритмий, сердечно-сосудистой недостаточности. Как следствие, наибольшая по частоте причина всех смертельных случаев в некардиальной хирургии — сердечно-сосудистые осложнения, среди которых ведущее место занимает ишемия миокарда.
Для уменьшения вероятности развития осложнений у пациента с выявленными ССЗ необходимо как можно точнее оценить риск их возникновения, что позволит разработать правильную тактику периоперационного ведения больного с учетом индивидуальных особенностей. Речь идет о дооперационном обследовании и медикаментозной (а при необходимости — хирургической) коррекции сердечно-сосудистых расстройств, выборе метода и компонентов анестезиологического обе-
g спечения, согласовании с хирургами объема оперативного вмешательства, коррелирующего с риском развития необратимых осложнений, выработке совместно с кардиологом комплекса послеоперационной интенсивной терапии и мониторинга гемо- и кардиодинамических функций.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Для определения степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных оперативных вмешательствах в настоящее время широко используют индексы клинической оценки физического статуса пациента (Lee, Goldman, Detsky и др.). Почти все они основаны на учете совокупности показателей, характеризующих состояние ССС, метаболизма, водно-электролитного и кислотно-основного обмена, а также характера операции (с позиции экстренности выполнения). Исходя из этих данных пациентов стратифицируют на категории риска от I до IV, каждой из которых принадлежит определенный процент вероятности возникновения осложнений (табл. 43-1, 43-2). Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов I категории низкая, поэтому они не нуждаются в дорогостоящем обследовании и дополнительной терапии заболевания. Частота осложнений у пациентов III—IV категории очень велика (по индексу A.S. Detsky составляет 27% и выше). Именно поэтому в плане подготовки к предстоящей операции им необходимы качественное обследование и медикаментозная коррекция ССЗ.
После назначенного предоперационного лечения необходимо оценить его эффективность. В случае если медикаментозная коррекция не улучшила кардиологический статус пациента, следует рассмотреть вопрос о возможном хирургическом лечении ССЗ и только после этого выполнить некардиальную операцию.
Выделяют пять основных клинических факторов риска развития периопера- ционных сердечно-сосудистых осложнений: ИБС, недостаточность кровообра-щения сердца и головного мозга, патология выделительной системы и сахарный диабет, требующий лечения. По данным некоторых исследований, отсутствие этих факторов указывает на благоприятный прогноз ввиду того, что невелика вероятность клинически значимого атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Максимальный риск характеризуется наличием всех указанных факторов. Существенным фактором риска служит само хирургическое вмешательство, от объема и характера которого зависит частота развития сердечно-сосудистых осложнений. Выделяют операции низкого, среднего и высокого риска.
Низкий риск (<1%):
эндоскопические процедуры;
удаление катаракты;
операции на коже;
операции на молочной железе.
Средний риск (<5%):
каротидная эндартерэктомия;
операции на голове и шее;
ортопедические операции;
торакальные операции и хирургия живота;
операции на простате.
Высокий риск (>5%);
большие экстренные операции, особенно у пациентов старшего возраста;
операции на аорте и крупных сосудах;
операции на сосудах нижних конечностей;
плановые длительные операции, связанные с большой кровопотерей.
Правильная оценка степени риска — главная цель предоперационного обследования, позволяющего на основе полученных данных осуществить патогенетически правильную предоперационную подготовку и выбрать тактику ведения пациента на всех этапах хирургического лечения, обеспечив тем самым безопасное течение интра- и послеоперационного периода.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ДРУГИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При недооценке степени тяжести ССЗ, прежде всего ИБС, и неадекватной предоперационной медикаментозной подготовке на любом этапе хирургическо- го лечения у пациента могут развиться тяжелые сердечно-сосудистые осложнения. Наиболее грозное из них — ИМ. Вероятность развития повторного ИМ у пациентов, ранее его перенесших, многократно увеличивается по сравнению с неосложненным течением ИБС. Результаты большого количества клинических исследований показали, что при оперативном вмешательстве повторный ИМ у лиц, перенесших его 3 мес назад, развивается в 30%; от 3 до 6 мес — в 10-15% и более 6 мес — в 5% случаев. Таким образом, выполнение плановых хирургических вмешательств оптимально отложить на срок до 6 мес после перенесенного ИМ.
Однако более сложно обстоит дело с больными, нуждающимися в экстренных операциях, а также с онкологическими пациентами, для которых важно наиболее раннее выполнение радикального оперативного лечения. В этих случаях следует ориентироваться на результаты клинических и субмаксимальных нагрузочных тестов. Некоторые авторы считают, что пациенты с сохраненной сократительной функцией миокарда, которые полностью реабилитировались в течение 4-6 нед после ИМ, могут перенести оперативное вмешательство с умеренным риском развития осложнений. Существует также мнение, что пациент, страдающий ИБС, но способный принести тяжелые сумки из магазина, поднять на руки малолетнего ребенка или пройти два лестничных пролета без симптомов стенокардии и одышки, имеет невысокий риск периоперационного развития ишемических осложнений.
В то же время риск осложнений значительно увеличивается при постинфарктной стенокардии, обнаружении значительных зон обратимых ишемических изменений при сцинтиграфии с таллием, снижении сократительной способности миокарда левого желудочка (с фракцией выброса <40%), выраженным снижением сегмента 5Гпри физической нагрузке и других признаках легковозникающей ишемии.
Диагностические возможности разных хирургических учреждений сильно отличаются, но в любом из них нет полного диагностического комплекса, включающего коронароангиографию, как в специализированных кардиохирургических учреждениях. В связи с этим часто (особенно в экстренных ситуациях) приходится ориентироваться на приведенные выше простые клинические признаки тяжести течения ИБС и других ССЗ.
Вместе с тем при предстоящей пациенту плановой операции высокого риска должны быть приняты меры по проведению диагностического обследования, достаточного для определения степени риска и выбора правильной медикаментозной подготовки к операции. Для этого пациенту на догоспитальном этапе или после госпитализации в хирургический стационар следует провести кардиологическое обследование с использованием рассматриваемых ниже методов. При отсутствии этих методов диагностики в хирургическом стационаре пациент должен быть обследован в кардиологическом, а при необходимости — в кардиохирургическом учреждении.
Электрокардиография
ЭКГ — самый первый и обязательный объективный метод диагностики нарушений сердечного ритма и проводящей системы сердца, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, нарушений кровоснабжения различных отделов миокарда при ИБС, ИМ и других заболеваниях сердца. ЭКГ позволяет хорошо идентифицировать различные виды аритмий и отследить их динамику, что важно при оценке эффективности назначенной терапии. Метод прост в использовании и доступен для любого медицинского учреждения, но для правильной интерпретации ЭКГ необходима специальная подготовка по функциональной диагностике. При отсутствии такого специалиста в хирургическом стационаре ЭКГ пациента должна быть оценена соответствующим консультантом другого учреждения. Анестезиолог-реаниматолог должен оценить важнейшие нарушения деятельности сердца по данным ЭКГ и иметь в своем распоряжении руководство по ЭКГ.
Наилучший вариант — дополнительная специальная подготовка анестезиолога- реаниматолога по кардиологии, что значительно повышает его рейтинг.
Электрокардиография с нагрузочными тестами
Для диагностики ИБС широкое распространение получили различные тесты с регистрацией ЭКГ на фоне физической нагрузки. Ведущее место среди них занимают велоэргометрия и тредмил-тест. Пробы с физической нагрузкой позволяют оценить функциональные возможности ССС, ее работоспособность, определить толерантность больного с ИБС к физической нагрузке, установить функциональный класс ИБС и эффективность проводимых лечебных мероприятий. При выполнении тестов основным критерием оценки состояния миокарда служит появление ишемических изменений на ЭКГ при различных уровнях нагрузки. Вероятность периоперационного развития ишемических осложнений находится в обратно пропорциональной зависимости от уровня физической нагрузки, которую пациент способен выполнить без клинических и ЭКГ-признаков ишемии.
Не у всех пожилых пациентов удается выполнить пробу с физической нагрузкой или довести ее до диагностических критериев. Ограничения могут быть связаны не только с их детренированностью, но и с тяжелой сопутствующей патологией (выраженной дыхательной недостаточностью, недостаточностью кровообращения, артериальной гипертензией, перемежающейся хромотой, ортопедическими заболеваниями и т.д.). В связи с этим применяют также пробы с электрической и медикаментозной стимуляцией работы сердца, повышающей потребность миокарда в кислороде, но не требующей физической нагрузки. При выполнении электрокардиостимуляционной пробы электрод располагают в пищеводе пациента на уровне левого предсердия, поэтому она носит название чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭС). Положительным результатом пробы считают появление на высоте стимуляции ишемического снижения сегментаST, однако более специфичный признак — сохранение смещения сегментаSTв первом и последующих желудочковых комплексах ЭКГ постстимуляционного периода.
Для выполнения этих исследований пациентов, вызвавших настороженность анестезиолога-реаниматолога при клиническом и ЭКГ-обследовании, следует направить в специализированное кардиологическое учреждение (отделение) для уточнения риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего ИМ.
Нагрузочные пробы хорошо себя зарекомендовали как наиболее точно имитирующие предстоящее пациенту испытание в виде оперативного вмешательства и сопряженных с ним других факторов риска.
Эхокардиография
ЭхоКГ — комплексное ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов, широко используемое не только в кардиологических, но и в крупных хирургических учреждениях. Метод предоставляет полную информацию о глобальной (фракция выброса) и локальной (нормо-, гипо-, а-, дискинезия, аневризма) сократительной способности миокарда, позволяет оценить его массу, размер стенок (гипертрофия) и объем камер сердца, состояние клапанного аппарата, на основании полученных данных установить характер заболевания. Еще большую диагностическую значимость имеют стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия с таллием и фар-макологическими препаратами (дипиридамолом, добутамином).
Суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления
Суточное мониторирование ЭКГ и АД в предоперационном периоде целесообразно выполнять каждому пациенту с симптомами ССЗ, особенно с ИБС, аритмиями и патологией проводящей системы сердца, не выявляемыми на ЭКГ, но с анамнестическими указаниями на них. Метод позволяет установить опасные нарушения сердечного ритма и проводимости, выявить паузы более 200 мс между сердечными сокращениями, а также эпизоды ишемии миокарда (в том числе бессимптомной) при обычных повседневных нагрузках пациента, связь возможных нарушений с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, приемом пищи и лекарственной терапии, подъемами АД или гипотензией. Полученные сведения позволяют уточнить степень риска развития периопераци- онных сердечно-сосудистых осложнений, назначить необходимую корригирующую терапию или поставить вопрос об установке электрокардиостимулятора для предотвращения развития критических нарушений кровообращения во время анестезии и операции.
Существует мнение, что при тяжелых формах ИБС в целях снижения риска осложнений при некардиальных плановых операциях необходимо превентивное выполнение АКШ, стентирования коронарных сосудов или транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА). Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих значение этих методов коррекции коронарного кровотока для снижения риска ишемических осложнений при некардиальных операциях, нет. Большинство исследователей подтверждают низкий уровень летальности среди больных с тяжелой формой ИБС, подвергшихся некардиальным операциям после проведения АКШ.
Прицельный анализ был проведенCoronaryArterySurgeryStudy.Он показал, что уровень летальности у оперированных пациентов с тяжелой формой ИБС без предварительного АКШ составляет 2,4% на 458 пациентов, а у пациентов, которым перед некардиаль- ной операцией были выполнены АКШ или ТБКА, — 0,9% на 399 пациентов. Летальность при выполнении самого АКШ составила, по данным этих же ученых, 1,4%. Таким образом, в сумме уровень летальности среди пациентов с тяжелой ИБС непосредственно при АКШ и при некардиальных операциях с предва-рительным АКШ составляет 2,3%, что сопоставимо с показателем среди больных без предварительного АКШ (2,4%). Подобные расчеты свидетельствуют не в пользу превентивного выполнения АКШ пациентам при возможности альтернативных неинвазивных или малоинвазивных способов коррекции ишемии. Тем не менее при тяжелых формах ИБС, не поддающихся медикаментозному лечению, превентивная реваскуляризация миокарда — единственная возможность для пациента перенести последующую некардиальную операцию с минимальной угрозой развития необратимых осложнений. В любом случае тактику необходимо определять при участии специалистов-кардиологов.
ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
Пациентов пожилого и старческого возраста, а также больных с сопутствующими ССЗ в зависимости от степени выраженности кардиальных расстройств и наличия другой патологии относят к III или IV категории риска развития периопера- ционных сердечно-сосудистых осложнений (см. табл. 43-1, 43-2). Недостаточная или неправильно подобранная терапия на этапе подготовки к плановому хирургическому лечению может не только увеличить и без того немалый риск развития осложнений, но и стоить больному жизни.
На начальных этапах подготовки необходимо владеть детальной информацией о том, какие препараты и сколько времени получает пациент, об их дозах и кратности приема, а также знать о субъективной оценке пациентом эффективности терапии. С учетом этой информации и данных, полученных при обследовании, можно с определенной долей объективности составить представление о состоянии ССС пациента и об адекватности получаемого лечения и при необходимости скорректировать его. При подборе препаратов необходимо проанализировать возможные варианты их взаимодействия со средствами анестезии. Анестезиолог и хирург совместно принимают решение о необходимом и достаточном объеме планируемой операции, который может перенести данный пациент с учетом функциональных резервов его ССС, а также о возможности ее отсрочки при необходимости более тщательной подготовки.
В настоящее время главные средства лечения ИБС и артериальной гипертен- зии — p-адреноблокаторы, антиагреганты, ингибиторы АПФ или реже — блокато- ры рецепторов ангиотензина, блокаторы медленных кальциевых каналов, нитраты и статины. Существующее мнение некоторых исследователей о необходимости отмены этих препаратов перед операцией не оправдано, и в настоящее время доказано, что постоянная кардиальная терапия снижает риск развития ишемических осложнений и летальных исходов в интра- и послеоперационном периоде. Подбор препаратов осуществляют с учетом клинических проявлений ишемии миокарда, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца, эффективности предшествующего лечения, наличия сахарного диабета, признаков сосудистого тромбоза.
По результатам последних исследований, длительный прием неселективных (3-адреноблокаторов типа пропранолола оказывает негативное влияние на метаболизм (повышение атерогенных липопротеинов и три- глицеридов) и состояние сосудистой стенки (дисфункцию эндотелия), поэтому при подготовке к операции лучше проводить терапию кардиоселективными препаратами (атенололом, метопрололом).
(З-Адреноблокаторы назначают в эффективных дозах (снижение ЧСС на У3 исходных значений) всем пациентам с ИБС, перенесенным ИМ, типичными проявлениями стенокардии при отсутствии абсолютных противопоказаний. Этим препаратам следует отдавать предпочтение и в случаях, когда ожидается их антиаритмический эффект. Пациенты, находящиеся на постоянной терапии (3-адреноблокаторами, продолжают ее до дня операции включительно с обязательным интра- и послеоперационным мониторингом ЭКГ, ЧСС, АД. В послеоперационном периоде проводят коррекцию дозы препарата в зависимости от показателей гемо- и кардиодинамики. Полная отмена p-адреноблокаторов в периоперационном периоде крайне нежелательна, так как увеличение ЧСС доказанно повышает риск развития ишемии.
При имеющихся противопоказаниях к приему p-адреноблокаторов в целях профилактики периоперационных сердечно-сосудистых осложнений можно использовать недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (вера- памил, дилтиазем). Если пациенты находятся на постоянной терапии препаратами этой группы, то их отмена перед операцией нецелесообразна. Дозы препаратов, так же как и при приеме p-адреноблокаторов, подбирают индивидуально.
Пациентам с низким сердечно-сосудистым риском назначение пульсурежающей терапии не требуется.
Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (нифе- дипин, фелодипин, амлодипин) назначают перед операцией больным с тяжелой АГ, не поддающейся коррекции иАПФ и диуретиками, или при имеющихся противопоказаниях к ним.
Изолированная артериальная гипертензия не оказывает существенного влияния на риск сердечно-сосудистых осложнений, однако она опасна нестабильностью гемодинамики, при которой возможны ишемия миокарда и головного мозга, развитие аритмий. На этапе подготовки к операции необходимо добиться стабилизации АД, особенно у пожилых пациентов, и не допускать его колебаний за пределы 20 мм рт.ст. исходных величин. Отсутствие убедительных данных о неблагоприятном влиянии дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов на интраоперационную гемодинамику позволяет использовать их в периоперационном периоде для контроля АД, однако следует помнить о возможности развития гипотензии на этапах индукции анестезии и кровопотери, поэтому непосредственно в день операции принимать препараты не рекомендуют. Показание к возобновлению терапии в послеоперационном периоде — стабилизация АД с тенденцией к гипертензии.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в ряде иссле-дований доказали благоприятное влияние на прогноз жизни пациентов не только с артериальной гипертензией, но и с другой патологией сердечно-сосудистой системы (хронической сердечной недостаточностью, перенесенным ИМ, неосложнен- ной ИБС), поэтому, согласно последним рекомендациям Всероссийского научного общества кардиоло