ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
ВЗАМЕН УТРАЧЕННОГО (ПОХИЩЕННОГО)
| Регистрационный номер | место для фото (35 х 45 мм) |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) | |||||||||||||||||
| Вид на жительство серия | № | ||||||||||||||||
| выдан « | » | г. | |||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | |||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П. | |||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||||
Прошу выдать дубликат вида на жительство в связи с тем, что выданный вид на жительство был утрачен (похищен):
| Серия | Номер | Срок действия | с | по | ||||||||||||
| Орган, выдавший документ | ||||||||||||||||
| Дата утраты вида на жительство (если известна) | Обстоятельства утраты (хищения): | |||||||||||||||
| Талон-уведомление о приеме и регистрации заявления о хищении вида на жительство прилагаю: | ||||||||||||||||
| Да | Нет. | |||||||||||||||
| Если талон-уведомление о приеме и регистрации заявления не представлен, то укажите ниже: | ||||||||||||||||
| дату | и наименование органа внутренних дел, куда заявитель обращался по факту хищения вида на жительство: | |||||||||||||||
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: | ||||||||||
| Фамилия (рус.) | ||||||||||
| Фамилия (лат.) | ||||||||||
| Имя (имена) (рус.) | ||||||||||
| Имя (имена) (лат.) | ||||||||||
| Отчество (отчества) (при наличии) (рус.) | ||||||||||
| Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? | Да | Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные: | ||||||||
| Фамилия | ||||||||||
| Имя | ||||||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||||||
| Причина изменения | Дата изменения | |||||||||
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на | л. | |||||||||
| 2. Дата рождения | Страна рождения | |||||||||
| Место рождения | ||||||||||
Страница 2 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
| 3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)? | ||||||||||||||||||||||||||||
| Государство | ||||||||||||||||||||||||||||
| Основание приобретения: | ||||||||||||||||||||||||||||
| Дата приобретения | ||||||||||||||||||||||||||||
| Дата утраты | Основание утраты: | |||||||||||||||||||||||||||
| Является лицом без гражданства | ||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | Мужской | Женский | 5. Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||
| Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||
| Орган, выдавший документ | ||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс | |||||||||||||||||||||||||||
| Субъект | ||||||||||||||||||||||||||||
| Район | ||||||||||||||||||||||||||||
| Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||
| Улица | ||||||||||||||||||||||||||||
| Дом | Корпус | Строение | Квартира | |||||||||||||||||||||||||
| Телефон | Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||||
| Подпись лица, в отношении которого заявление подается (проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
Сведения о законном представителе:
| 7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: | |||||||||
| Фамилия (рус.) | |||||||||
| Фамилия (лат.) | |||||||||
| Имя (имена) (рус.) | |||||||||
| Имя (имена) (лат.) | |||||||||
| Отчество (отчества) (при наличии) (рус.) | |||||||||
| Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | Да | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные: | |||||||
| Фамилия | |||||||||
| Имя | |||||||||
| Отчество (при наличии) | |||||||||
| Причина изменения | Дата изменения | ||||||||
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на | л. | ||||||||
Страница 3 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
| 8. Дата рождения | Страна рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)? | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Государство | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Являюсь лицом без гражданства | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Пол | Мужской | Женский | 11. Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||
| Орган, выдавший документ | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть): | |||||||||||||||||||||||||||||||
| имею | не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть): | |||||||||||||||||||||||||||||||
| имею | не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Субъект | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Район | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Дом | Корпус | Строение | Квартира | ||||||||||||||||||||||||||||
| Телефон | Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: |
С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», ознакомлен(а).
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен(на).
| Подпись законного представителя (проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) | |||||||||
| Дата подачи заявления | « | » | г. | ||||||
| (проставляется законным представителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | |||||||||
Заполняется уполномоченным должностным лицом
| Заявление принято к рассмотрению « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Приложение
к заявлению о выдаче дубликата
вида на жительство взамен
утраченного (похищенного)
СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ЛИЧНЫХ ДАННЫХ
| 1. Фамилия (рус.) | ||||||||||
| Имя (рус.) | ||||||||||
| Отчество (рус.) (при наличии) | ||||||||||
| 2. Дата рождения | 3. Пол | Мужской | Женский | |||||||
| 4. Укажите ниже предыдущие личные данные: | ||||||||||
| 4.1. Фамилия | ||||||||||
| Имя | ||||||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||||||
| Причина изменения | Дата изменения | |||||||||
| 4.2. Фамилия | ||||||||||
| Имя | ||||||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||||||
| Причина изменения | Дата изменения | |||||||||
| 4.3. Фамилия | ||||||||||
| Имя | ||||||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||||||
| Причина изменения | Дата изменения | |||||||||
| 4.4. Фамилия | ||||||||||
| Имя | ||||||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||||||
| Причина изменения | Дата изменения | |||||||||
| 4.5. Фамилия | ||||||||||
| Имя | ||||||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||||||
| Причина изменения | Дата изменения | |||||||||
| 4.6. Фамилия | ||||||||||
| Имя | ||||||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||||||
| Причина изменения | Дата изменения | |||||||||
| Заполняется уполномоченным должностным лицом | Подпись заявителя/законного представителя | ||
| Дата приема документов | |||
| Регистрационный номер | |||
(должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего документы)