| Уровень обучения | Шифр | Элемент |
| II | 1.0 | ИБС – острое или хроническое поражение миокарда, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие атеросклероза и\или спазма коронарных артерий |
| II | 2.0 | Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут. Наиболее часто обусловлена ИБС и рассматривается как ее клиническая форма. (Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2004 г.) |
| II | 3.0 3.1 3.1.1 3.1.1.1 3.1.1.2 3.1.1.3 3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.2 3.1.2.3 3.1.2.4 3.1.2.5 3.1.2.6 3.1.2.7 3.1.2.8 3.2 | Этиология ИБС Основные факторы риска ИБС (оценка суммарного вклада) Немодифицируемые: Мужской пол Пожилой возраст Отягощенная наследственность по ССЗ (по мужской линии – до 55, по женской – до 65 лет) Модифицируемые: Артериальная гипертензия Нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, низкое содержание ЛПВП, нарушения в системе апопротеидов и др.) Курение Сахарный диабет и НТГ Избыточная масса тела Низкая физическая активность Нарушения в системе гемостаза (эндотелиальная дисфункция, тромбофилии, гомоцистеинемия и др.) Психо-социальный стресс Основные теории развития атеросклероза (самоподготовка) (холестериновая, хроническое повреждение эндотелия и моноклональная) |
| II II II II | 4.0 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 | Патогенез коронарной недостаточности при ИБС Стадии атеросклероза(самоподготовка): Долипидная Липидная инфильтрация («липидное пятно, жировая полоска») Атероматоз (строение бляшки, понятие о «ранимых» бляшках Комплексные нарушения, атеросклероз Степени сужения сосуда, гемодинамически значимый стеноз (более 50%) Варианты течения атеросклероза: Стабильное Острый коронарный синдром (морфологический субстрат – нарушение целостности бляшки с формированием тромба и\или вазоспазм) Нарушения энергообеспечения миокарда в условиях ишемии: Нарушение окисления свободных жирных кислот с накоплением недоокисленных форм (ацилкарнитин, ацилкоэнзим А) Нарушение синтеза и траспорта АТФ, переключение на анаэробный тип окисления, накопление лактата Дисфункция мембран кардиомиоцитов, нарушение работы ионных каналов (перегрузка клетки натрием и кальцием) Нарушение диастолической функции миокарда Нарушение систолической функции, снижение сердечного выброса |
| III II | 5.0 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.3 5.4 5.5 | Классификация ИБС по ВОЗ, классификация стенокардии Впервые возникшая Стабильная стенокардия напряжения (до 1 мес.) I функциональный класс II функциональный класс III функциональный класс IV функциональный класс Прогрессирующая стенокардия (критерии прогрессирования: учащение, утяжеление приступов, снижение толерантности к нагрузке, снижение эффекта от нитроглицерина, появление отрицательной ЭКГ-динамики и др.) Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия Понятие «нестабильная стенокардия». I,II,III классы по классификации Е. Браунвальда (1989) |
| III III | 6.0 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.2 6.2.1 6.2.2 | Клиника Основные клинические признаки. Классификация болей в грудной клетке (Рекомендации АСС\АНА. 2003) Типичная стенокардия: загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности (до 20 мин.) Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Проходит в покое или приема нитроглицерина. Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков Эквиваленты стенокардии (одышка, резкая утомляемость при нагрузке, нарушения ритма при нагрузке, боль в месатх иррадиации при отсутствии болей в сердце) Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда Повышающие потребление кислорода: гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками, АГ, возбуждение, курение,обильный прием пищи, тахикардия Снижающие поступление кислорода (анемия, гипоксемия, бронхолегочные заболевания, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция |
| II III II II, III II | 7.0 7.1 7.1.1. 7.1.2 7.2 7.3 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.4.5 | Диагностика Клиническая: Особенности сбора жалоб и анамнеза Особенности физикального осмотра: признаки гиперлипидемии, оценка массы тела и типа ожирения; исследование периферических артериальных стволов, оценка перкуторных и аускультативных данных Лабораторная (см. план обследования) Инструментальная: инвазивная и неинвазивная (см. план обследования). Показания для коронароангиографии: Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов Сомнительные результаты тестов у лиц с социально значимыми профессиями |
| II II I | 8.0 8.1. 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 | Дифференциальный диагноз При типичном синдроме стенокардии: Стенокардия,как форма ИБС Аортальный стеноз Тиреотоксикоз Гипертрофическая кардиомиопатия Анемия При атипичном болевом синдроме: Заболевания ССС Заболевания ЖКТ Заболевания грудной стенки и позвоночника Заболевания легких и плевры |
| Ш II I II II II II | 9.0 9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4 9.2.5 9.2.6 9.2.7 9.2.8 9.3 | Лечение Немедикаментозное: Образовательная программа, психологическая коррекция Оптимизация диеты Оптимизация двигательной активности и режима дня Устранение и\или коррекция факторов риска Медикаментозное: Гиполипидемические препараты (статины, фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, полиненасыщенные жирные кислоты) Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол и др.) Антагонисты кальция (изоптин, нифедипин ретард, дилтиазем, амлодипин и др.) Нитраты (тринитраты, динитраты, мононитраты) Ингибиторы АПФ (периндоприл) Дезагреганты (аспирин, клопидогрель) Антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины). Применение при нестабильной стенокардии Оптимизирующие потребление кислорода (триметазидин) Оперативное лечение ИБС (коронарная ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование). Показания к оперативному вмешательству. |
| I | Первичная профилактика, реабилитация больных, диспансерное наблюдение (визит к кардиологу (терапевту) 1 раз в 6-12 мес. с ежегодным лаб. и инструментальным исследованием) |
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные методы исследования:
а) клинические:
· общ.анализ крови с тромбоцитами и гематокритом;
· общ.анализ мочи
б) биохимические:
· общий холестерин, ХС ЛВП, ХС ЛНП, триглицериды (по показаниям – развернутая липидограмма);
· маркеры некроза миокарда (при нестабильной стенокардии): тропонин, МВ-КФК, при невозможности определения – менее специфичные: АС, АЛТ
· количественное определение С-реактивного белка
· глюкоза крови;
· мочевина, креатинин сыворотки крови;
· К, Nа, Са сыворотки крови, хлориды;
· коагулограмма (при нестабильной стенокардии), по показаниям - гемостазиограмма
· мочевая кислота (при подозрении на метаболический синдром)
2. Инструментальные методы исследования:
· ЭКГ покоя
· Суточное мониторирование ЭКГ
· Пробы для верификации ишемии:
- нагрузочные:
а ) с регистрацией ЭКГ: ВЭМ, проба на тредмиле; фармакологические пробы (с дипиридамолом, с эргометрина малеатом, с добутамином); холодовая, гипервентиляционная; ЧПЭС-стресс тест
ЭКГ-критерий положительной пробы – косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST со снижением точки J на 1 мм и более, длительностью при брадикардии 80 мс, а при тахикардии 65-70 мс от точки J и\или косовосходящее снижение сегмента ST, которое в точке J+ 80 мс должно быть не менее 2 мм. Критерием является также подъем сегмента ST от исходного на 1 мм и более во всех отведениях, кроме V1-2, где подъемом считают 2 мм и более. Учитываются, но менее информативны изменения зубца Т.
б) нагрузочная чреспищеводная ЭХО-кардиоскопия (обнаружение нарушений локальной сократимости миокарда)
в) перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием 201 (локальные дефекты перфузии)
г)однофотонная эмиссионная компьютерная томография (участки гипоперфузии)
- корригирующие (при исходных изменениях конечной части желудочкового комплекса по ЭКГ для дифф. диагноза): с нитроглицерином, с калия хлоридом, с бета-адреноблокаторами
· Эхо-кардиоскопия
· УЗДГ аорты и крупных ветвей (при подозрении на сопутствующее атеросклеротическое поражение), скорость распространения пульсовой волны
· Рентгенография грудной клетки (для оценки состояния камер сердца, аорты, обнаружения кальцинатов, обнаружения признаков застоя в легких, изменений костного аппарата при дифференциальном диагнозе)
· Селективная коронароангиография (для уточнения диагноза в случае недостаточной информативности неинвазивных тестов, а также, для определения возможности и характера оперативного вмешательства).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫК ЗАНЯТИЮ
1. Определение ИБС, классификация ИБС по ВОЗ (1984 г) с расшифровкой функциональных классов при стабильной стенокардии напряжения согласно Канадской ассоциации кардиологов.
2. Этиология и патогенез ИБС, понятие об абсолютной и относительной коронарной недостаточности. Факторы риска.
3. Основные клинические проявления синдрома стенокардии, эквиваленты стенокардии. Понятие о типичной и атипичной стенокардии. Отличия стенокардии от кардиалгии. Клинические особенности приступа при спонтанной стенокардии.
4. Дифференциальный диагноз по основным «опорным критериям» в случае типичного синдрома стенокардии (аортальные пороки, тиреотоксикоз, кардиомиопатии, анемии). Перечень заболеваний для дифференциального диагноза при атипичных болевых ощущениях в грудной клетке.
5. Нестабильная стенокардия, понятие, морфологический субстрат. Критерии прогрессирования стенокардии, понятие о стратификации риска при остром коронарном синдроме.
6. План обследования больного со стенокардией. Показания для проведения коронароангиографии.
7. Современные методы диагностики, применяемые для верификации ишемии (нагрузочные и корригирующие пробы, критерии положительных проб).
8. Принципы лечения больного со стабильной стенокардией напряжения, особенности лечения при спонтанной стенокардии.
9. Принципы лечения больного с нестабильной стенокардией, основные группы антиангинальных средств
10.Осложнения при стенокардии, исходы, профилактика и диспансеризация.
К ОКОНЧАНИЮ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1.Выявить у пациента наличие ИБС, стенокардии.
2. Провести дифференциальный диагноз по синдрому стенокардии.
3. Формулировать диагноз ИБС, стенокардии по классификации ВОЗ с дополнением ФК при стабильной стенокардии.
4. Составить план обследования и лечения больного при стабильной и нестабильной стенокардии.
5. Интерпретировать показатели лабораторных исследований (липидограммы, коагулограммы и др); ЭКГ (признаки ишемии) и рентгенологическую картину при изменении камер сердца, оценить показатели суточного мониторирования, нагрузочных проб, заключения ЭХОКС.
6. Уметь выписать рецепты: симвастатин, пропранолол, метопролол, нитроглицерин, нитросорбид, моносан, амлодипин, аспирин, каптоприл, эналаприл,гепарин.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная:
1. Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, член-корр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2002. Том 1. – С. 11-60.
2. Лекции по внутренним болезням для IV курса.
Дополнительная:
1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах. Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1638-1667.
2. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации ВНОК. Москва, 2004. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».
3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. ВНОК. Секция атеросклероза. Москва, 2004. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».
4. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ. Основные положения рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов. 2005.
5. Мацак Н.А. Руководство по кардиологии / Н.А. Мацак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др. Мн.: Беларусь, 2003. – 184-352.
6. Чазов Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др. М.: Литтерра, 2005. – С. 230-292.
7. Шевченко Н.М. Кардиология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 303-353.
8. Шулутко Б.И. Ишемическая болезнь сердца. СПб.: Элби-Спб, 2005. Изд. 2-е. 160 с.
Типовая задача
Больной М, 54-х лет, при обращении к участковому терапевту предъявлял жалобына приступообразные давящие, сжимающие ощущения за грудиной с иррадиацией в левую руку при ходьбе на 500-700 м или подъеме на 3-й этаж. Приступы стереотипны, кратковременны, ощущения исчезают через 2-3 минуты после прекращения нагрузки, сопровождаются преходящей инспираторной одышкой.
Считает себя больным в течение 3-х месяцев, за помощью ранее не обращался.
Из анамнеза жизни известно, что отец пациента умер в возрасте 62-х лет от инфаркта миокарда. Пациент курит в течение 35 лет (1 пачка сигарет\сутки), имеет низкую физическую активность.
Объективно из патологии: пациент выглядит старше своего возраста. Повышенного питания (индекс массы тела - 31), окружность талии – 118 см, окружность бедер – 90 см. Диагональная борозда на мочке уха, «липидная дуга» роговицы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 78 ударов в минуту стоя и лежа. АД 130 и 80 мм.рт.ст. Д = S.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи – норма. Общий холестерин - 8,8 ммоль\л; холестерин липопротеидов высокой плотности – 1,1 ммоль\л; холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,4 ммоль\л; триглицериды – 1,9 ммоль\л.
При регистрации ЭКГ в покое патологических изменений не обнаружено.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать? Укажите его диагностические критерии, факторы риска.
2. Кратко сформулируйте основные звенья патогенеза данного заболевания.
3. Сформулируйте диагноз, укажите тип липидных нарушений.
4. Дополните план обследования для верификации диагноза и уточнения прогноза. Укажите инвазивные методы исследования и возможные показания для их проведения в данной ситуации.
5. Назовите принципы лечения данного заболевания с указанием групп препаратов
Эталон ответов к задаче
1. ИБС, стенокардия. Диагностические критерии: клинические – классический синдром стенокардии; признаки гиперлипидемии при объективном осмотре – абдоминальный тип ожирения, диагональная борозда мочки уха, «липидная дуга» роговицы. Лабораторные критерии – гиперхолестеринемия с повышением холестерина ЛПНП. Факторы риска: немодифицируемые – отягощенная наследственность, возраст, пол. Модифицируемые – курение, ожирение, гиперхолестеринемия, гиподинамия.
2. Основные звенья патогенеза: атеросклероз и\или спазм коронарных артерий → нарушение равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие абсолютной коронарной недостаточности → ишемия миокарда → нарушение процессов окисления свободных жирных кислот с накоплением недоокисленных продуктов → [нарушение синтеза и транспорта АТФ + внутриклеточный ацидоз + нарушение работы ионных каналов + активация перекисного окисления липидов] → боль + функциональная гипокинезия миокардиоцитов.
3. Формулировка диагноза: ИБС, стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Алиментарно-конституциональное ожирение 1 степени. Гиперлипидемия IIа типа.
4. План дообследования. Лабораторные методы: глюкоза крови, фибриноген, СРБ.
Инструментальные методы:
- нагрузочные пробы для верификации ишемии (ВЭМ, проба на тредмиле). При невозможности и\или противопоказаниях к самостоятельному выполнению проб – фармакологические пробы, ЧПЭС-стресс тест. Суточное мониторирование ЭКГ.
- ЭхоКГ покоя;
- при неинформативности ЭКГ-данных показано проведение чреспищеводной стресс-ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфии миокарда, радионуклидной вентрикулографии;
- инвазивные методы исследования (коронароангиография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий). Возможные показания в данном случае: выявление тяжелых нарушений ритма (особенно желудочковой тахикардии); выявление при проведении нагрузочных проб признаков, ассоциирующихся с неблагоприятным прогнозом (появление депрессии сегмента ST при ЧСС менее 120 в минуту, наличие депрессии в нескольких отведениях, глубокие и длительные депрессии ST и др.)
5. Принципы лечения. Немедикаментозные методы: информирование и обучение пациента, низкокалорийная диета с ограничением животных жиров и рафинированных углеводов, ограничение соли до 1 чайной ложки в день. Увеличение физической активности: умеренная (ЧСС 60-70% от макимальной для данного возраста) нагрузка по 30-40 минут 4-5 раз в неделю (ходьба., плавание и др.). Отказ от курения.
Медикаментозная терапия:
1. Стабилизация атеросклеротической бляшки, гиполипидемическое действие – статины (правастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин и др.)
2. Профилактика артериального тромбоза – дезагреганты (аспирин, клопидогрель)
3. Снижение потребности миокарда в кислороде и увеличение его доставки:
- снижение ЧСС и силы сердечных сокращений – бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол)
- снижение преимущественно преднагрузки – нитраты (НГ при приступах, ди- и мононитраты per os – для предупреждения приступов)
- снижение преимущественно постнагрузки и расширение коронарных артерий – антагонисты кальция
- оптимизация использования кислорода – цитопротекторы (предуктал)
4. Предупреждение ремоделирования миокарда - ингибиторы РАС (престариум)
В данном случае, с учетом II ФК, можно рекомендовать: статины, аспирин, бета-блокаторы для длительного приема. Нитроглицерин или изосорбида динитрат сублингвально или ингаляционно при приступе стенокардии. При отсутствии на фоне приема бета-блокаторов артериальной гипотензии показано назначение ингибитора АПФ (престариум).