Для окончательной остановки кровотечения из многочисленных сосудов мелкого и среднего калибра целесообразно воспользоваться методом диатермокоагуляции (при наличии соответствующей аппаратуры). При реализации этого метода между браншами инструмента, захватывающего сосуд (возможно, с окружающими тканями), создается разность потенциалов. Прохождение электрического тока через ткани сопровождается локальным повышением температуры, что способствует тромбообразованию. Метод отличается простотой и быстротой остановки кровотечения. При отсутствии аппаратуры для диатермокоагуляции кровотечение останавливают вначале предварительно, а уже затем – окончательно. Существует определенная техника временной и окончательной остановки кровотечения. Для выявления источников кровотечения рану осушают с помощью тампонов, взятых на зажим (так называемое «сухо») или салфеток. Осушение раны должно осуществляться промакивающими движениями во избежание отсоединения уже образовавшихся тромбов. Затем на поврежденный сосуд накладывается кровеостанавливающий зажим. Часто мелкие сосуды приходится захватывать вместе с окружающими тканями. При этом лучше воспользоваться «москитом» или кровеостанавливающим зажимом Кохера, обеспечивающим лучшую фиксацию тканей. Не нужно стремиться захватить одномоментно несколько сосудов, так как при этом придется пережать слишком большое количество окружающей ткани (мышцы или клетчатки), которое после завязывания узла под зажимом лишится кровоснабжения и некротизируется, что ухудшит условия для заживления операционной раны. Нельзя для уменьшения кровопотери по бокам от предполагаемого разреза накладывать зажимы на мышцу, как это сопровождается чрезмерным повреждением мышечной ткани. Носиком зажима нужно постараться захватить минимальный участок ткани, способный удержать лигатуру. На этом предварительная остановка кровотечения заканчивается. Окончательно кровотечение можно остановить в процессе выхода из операции, но лучше это сделать непосредственно во время выполнения оперативного доступа. Для этого понадобится лигатура длиной 20-30 см. В то время как ассистент держит наложенный на ткани кровеостанавливающий зажим, хирург подводит лигатуру под носик инструмента и формирует предварительный виток (см. технику вязания узлов), который затягивается с помощью указательных пальцев, расположенных в непосредственной близости от сосуда. Инструмент не должен захватываться этим витком. После затягивания предварительного витка подается команда «отпустить зажим» и ассистент, раскрывая замок инструмента, освобождает его. Снятие инструмента необходимо для окончательного затягивания предварительного витка и для того, чтобы убедиться, что кровотечение в этом месте не возобновляется. После этого, слегка натягивая концы нитей, хирург формирует окончательный виток, тем самым заканчивая вязание узла. Для окончательной остановки кровотечения из мелких сосудов вполне приемлемым является использование простого (женского) узла. Шовный материал может быть как рассасывающимся, так и нерассасывающимся. При очень близком расположении сосудов, подлежащих лигированию (например, в ткани щитовидной железы), освободившимися концами нити можно перевязать рядом расположенный сосуд, что позволяет экономить шовный материал. Но в конечном итоге эти концы следует обрезать и сформировать «усики» узла. Величина «усиков» должна быть оптимальной. Для нерассасывающегося материала она составляет 2-3 мм, а для рассасывающегося – 3-4 мм. Это обусловлено тем, чтобы узел самостоятельно не распустился, но и в тканях не оставался лишний инородный материал. Обрезание лишних концов нити должно осуществляться с помощью ножниц, расположенных таким образом, чтобы не загораживать сам узел и иметь возможность ориентироваться на него.
При необходимости сосуд можно пересечь между наложенными на него зажимами. В этом случае лучше воспользоваться кровеостанавливающими зажимами Бильрота, так как они в меньшей степени травмируют стенку сосуда. Следует помнить, что концы нефиксированного сосуда обычно сокращаются (за счет наличия мышечных элементов в своей стенке) и могут уйти в глубину тканей, осложняя процесс окончательной остановки кровотечения. За счет анастомозов кровотечение может осуществляться и из центрального, и из периферического конца сосуда. На крупных сосудах нельзя использовать простой узел, только морской или хирургический, и такую лигатуру для большей надежности нужно обязательно дублировать (особенно – на центральный конец сосуда), можно – прошиванием с окружающими тканями.
Техника вязания узлов
В процессе наложения швов и окончательной остановки кровотечения лигированием сосудов возникает необходимость вязать узлы. Члены операционной бригады должны в совершенстве владеть техникой вязания узлов, уметь вязать различные узлы пальцевым и аподактильным способом, и делать это достаточно быстро. Выделяют большое количество узлов, используемых в хирургической практике. Студенты должны освоить вязание трех из них:
1) хирургического;
2) морского;
3) простого («женского» или «дамского») (рис. 6).
1 2 3
Рис 6. Разновидности узлов: 1.– хирургический; 2.– морской; 3.– простой (женский).
Объединяет все три разновидности узла между собой то, что все они состоят из двух витков (при использовании шелка в качестве шовного материала). Первый виток принято называть предварительным, а второй – фиксирующим. Витки могут быть одинарными (когда один конец нити проворачивается вокруг другого однократно) и двойными (с двукратным проворотом нити). Фиксирующий виток всегда является одинарным. Хирургический узел от других отличается тем, что предварительный виток у него – двойной (!). В других узлах двойные витки не используются. Так, морской узел состоит из двух одинарных витков, выполненных в противоположном направлении (!). У простого (женского) узла оба витка тоже одинарные, но выполняются в одном направлении, полностью повторяя друг друга (!). Каково направление фиксирующего витка в хирургическом узле (повторяет оно направление предварительного витка или нет) не имеет значения, хотя некоторые авторы выделяют «хирургический узел» в «простом варианте» и в «морском варианте». Варианты эти на характеристики узла существенного влияния не оказывают. При использовании капрона, лавсана и других «скользких» нитей обязательно формировать дополнительный, третий виток для обеспечения прочности узла (!).
Простой узел можно применять только там, где будет отсутствовать существенное натяжение между нитями, так как этот узел под давлением распускается гораздо в большей степени по сравнению с морским и хирургическим узлом. Ни в коем случае нельзя использовать простой узел для перевязки крупных сосудов (!). Под давлением крови такой узел может развязаться, что будет сопровождаться возобновлением кровотечения. Для перевязки крупных сосудов применяют морской или хирургический узел, которые обязательно дублируют. Однако в тех случаях, когда отсутствует значительное натяжение между нитями, широко пользуются простыми узлами. Простой узел применяется для остановки кровотечения из мелких сосудов «вместе с тканями», при наложении швов на кожу. В последнем случае выбор простого узла является наиболее рациональным. В послеоперационном периоде несколько увеличивается натяжение между нитями за счет отека тканей, но женский узел при этом не развязывается (благодаря достаточной длине «усиков», т.е. оставшихся концов нити), а слегка распускается, что способствует уменьшению натяжения и улучшает условия для заживления раны.
Существует много способов завязывания узлов с помощью пальцев (пальцевые способы), например техника «вожжей» и т.д. Применять можно различные способы, но помнить, что техника должна быть доведена до автоматизма (время, затрачиваемое на вязание узлов, влияет на общую продолжительность операции и таким образом – на длительность воздействия на организм пациента средств для наркоза). Во избежание потери конца нити во время вязания узла, концы нити должны быть все время фиксированы и передаваться из пальцев одной руки – в пальцы той же руки или в другую руку. Концы нити должны быть слегка, но постоянно и равномерно натянуты. В противном случае узел не будет обеспечивать достаточное сопоставление краев раны или степень пережатия сосуда. Нужно уметь вязать узлы самостоятельно, без помощи ассистента. Если в такой ситуации при формировании фиксирующего витка потянуть за один конец нити сильнее, то предварительный виток автоматически распускается. Чрезмерно сильно тянуть за концы нити не следует, так как это может сопровождаться прорезанием лигатуры через ткани. Пролежни, оставляемые стежками на теле пациента, значительно портят косметические свойства послеоперационного рубца. Поэтому при сшивании краев кожной раны на теле человека в процессе завязывания узла следует добиваться только соприкосновения краев раны. Чрезмерные усилия при завязывании узла ведут к травматизации тканей (!).
В процессе завязывания узлов необходимо избегать формирования «скользящей петли», т.е. ситуации, когда один конец нити формирует не полноценный виток вокруг другого конца, а петлю вокруг него. При этом неполноценный предварительный виток может не дотянуться до нужной степени, особенно если он двойной (при вязании хирургического узла) и в качестве шовного материала используется шелк, у которого трение между концами нитей выражено в большей степени по сравнению с другими материалами. Если лигатура накладывается на сосуд, то в такой ситуации она может соскользнуть с этого сосуда, изначально не будучи затянута должным образом. В результате возникнет кровотечение. Даже методически правильный предварительный виток хирургического узла следует затягивать с особой тщательностью. Чтобы избежать образования «скользящей петли», рационально перед формированием предварительного витка поменять концы нитей в руках. Направление смены нитей зависит при этом от способа вязания узла.
1 2 3
4 5
Фото 16-20. Этапы формирования одинарного витка аподактильно.
Кроме пальцевого способа вязания узлов, широко используется аподактильная методика, когда концы нити в процессе вязания узла фиксируются не непосредственно пальцами, а с помощью инструментов (фото 16-20). Инструменты эти должны обеспечивать надежную фиксацию концов нити, поэтому использование пинцетов является нерациональным. Можно использовать иглодержатели или кровеостанавливающие зажимы. Такая техника незаменима при коротких концах нити или при необходимости завязать узел в глубине раны. Еще более широко пользуются условно аподактильной методикой, когда с помощью инструмента фиксируется только один конец нити. Это позволяет завязать узел, в котором один конец нити окажется длинным (его фиксируют рукой), а другой – коротким, что имеет значение для экономии шовного материала при накладывании непрерывного шва. Технически такая методика реализуется следующим образом: рукой с длинным концом нити формируется петля вокруг инструмента (фото 16, 17); только после этого за счет закрытия замка в инструменте фиксируется короткий конец нити (по возможности – с помощью ассистента, подающего этот конец) (фото 18); затем петля сбрасывается с инструмента и эта часть нити натягивается в направлении, противоположном направлению натяжения второго конца нити (фото 19). Чтобы при этом избежать формирования «скользящей петли», короткую нить следует натягивать в противоположном направлении от места ее захвата. После этого обе нити смещаются в сторону формирования узла (фото 20). Желательно, чтобы уже сформированный предварительный виток с помощью инструмента придержал ассистент во избежание его распускания, и процедура повторяется. Если таким же образом сформировать идентичный фиксирующий виток, то получится простой узел. Если фиксирующий виток выполнить в противоположном направлении (если первый раз инструмент располагался над нитью, то его следует поместить под нить, если вначале он был под нитью, то - наоборот), в результате получится морской узел. Для формирования хирургического узла предварительный виток должен быть двойной (без «скользящей петли»!). Таким образом, с помощью аподактильной методики можно завязать любой узел. При наложении шва все узлы должны быть смещены к одному краю раны (!). Это правило должно соблюдаться для того, чтобы узлы не находились на раневой поверхности и не препятствовали процессу заживления раны. В одну сторону их смещать целесообразно для облегчения обрезания нитей. Причем выбор стороны должен определяться расположением члена операционной бригады, завязывающего узлы. Более рационально натягивать концы нити (и формировать узел) «на себя», т.е. в большей степени задействуя мышцы-сгибатели верхней конечности, так как при этом затрачивается меньше физических усилий.
Примеры распространенных методик пальцевого вязания узлов:
I. 1-ый этап (фото 21): Формируется перехлест нити, при этом ведущая рука держит конец нити чуть дальше от себя и фиксирует ее за счет сжатия 3-5 пальцев. Обе руки – в положении супинации (ладонь – кверху). У ведущей руки 1-ый (большой) палец отведен в сторону, дистальная фаланга указательного пальца – под нитью. Противоположная рука фиксирует второй конец нити за счет ладонных поверхностей ногтевых фаланг 1-ого и 2-ого пальца. 2-ой этап (фото 22): Обе кисти из положения супинации переходят в положение пронации (ладонь книзу). При этом под подушечкой 2-ого пальца ведущей руки оказываются одновременно оба конца нити. Если предварительный перехлест был осуществлен правильно, то концы нитей при этом не должны перекрещиваться (!). 3-ий этап (фото 23): Для увеличения промежутка между нитями и обеспечения их равномерного натяжения (!) средний палец «вспомогательной» руки за счет умеренного сгибания из положения пронации слегка натягивает ближайшую к себе нить.
21 22 23
24 25 26
27 28
Фото 21-28. Этапы формирования одинарного предварительного витка пальцевым способом.
4-ый этап (фото 24): Большой палец ведущей руки своей дистальной фалангой подныривает между нитями, и тот конец нити, который продолжает удерживаться противоположной рукой, должен оказаться на подушечке этого (1-ого) пальца. 5-ый этап (фото 25): Указательный палец ведущей руки прижимает нить к подушечке большого пальца той же руки и они совместно (после того, как разжимаются 1-ый и 2-ой пальцы «вспомогательной» руки) проворачивают этот конец нити «на себя» между двумя частями нити. После этого конец нити опять перехватывается первыми двумя пальцами противоположной руки (фото 26). 6-ой этап: При необходимости завязать хирургический узел, большой палец ведущей руки опять должен поднырнуть между слегка натянутыми нитями, на его подушечку вновь укладывается нить, фиксируется указательным пальцем той же руки и проворот повторяется для формирования двойного витка. При завязывании простого или морского узла предварительный виток должен быть одинарным. После этого предварительный виток затягивается (избегаем «скользящей петли»!) натяжением нитей в противоположных направлениях до сопоставления краев раны или пережатия сосуда (фото 27). Затягивание, особенно – глубине раны, целесообразно осуществлять подушечками указательных пальцев, находящихся в непосредственной близости от формируемого предварительного витка. На поверхности можно воспользоваться подушечками больших пальцев. При соединении тканей после сопоставления краев раны концы нити натягиваются «на себя», чтобы предварительный виток сместился к ближнему краю раны, и его может с помощью инструмента зафиксировать (прижать к поверхности) ассистент (фото 28). 7-ой этап: При завязывании простого узла последовательность действий повторяется для формирования такого же одинарного витка. При завязывании морского узла фиксирующий виток должен быть противоположным по направлению. Для этого действия повторяют, но ведущей должна быть противоположная рука, либо пользуются другой техникой (например, «вожжей»). При завязывании хирургического узла фиксирующий виток должен быть одинарным, а в каком направлении он выполняется, не имеет значения.
29 30 31
32 33 34
Фото 29-34. Этапы формирования одинарного предварительного витка техникой «вожжей».
II. (техника «вожжей»). 1-ый этап (фото 29): Концы нити перекрещиваются и удерживаются слегка натянутыми между подушечками 1-ого и 2-ого пальцев в разных руках, находящихся в положении супинации. При той же ведущей руке перехлест должен осуществляться противоположным образом по сравнению с предыдущей методикой (ведущая рука – ближе к себе). 2-ой этап (фото 30): Ведущая рука разворачивается в положение пронации (ладонь – книзу) и ее 3-5 пальцы отводятся в сторону и располагаются над нитью, которую удерживает эта рука. 3-ий этап (фото 31): Ведущая рука опять разворачивается в положение супинации. При этом между нитями должен образоваться Х-образный перехлест. 4-ый этап (фото 32): Средний палец ведущей руки подныривает под конец нити (который продолжает удерживаться между 1-ым и 2-ым пальцами той же руки) и фиксирует его между собой и 4-ым пальцем той же руки. 5-ый этап (фото 33): Первые два пальца ведущей руки отпускают конец нити и она, удерживаемая между 3-им и 4-ым пальцами той же руки, проводится между двумя частями лигатуры. После чего этот конец нити опять перехватывается первыми пальцами и предварительный виток затягивается так же, как и в предыдущей методике (фото 34). 6-ой этап: При завязывании простого узла фиксирующий виток формируется последовательным выполнением тех же этапов. Для завязывания морского узла следует сменить ведущую руку или воспользоваться 1-ой методикой. Недостатки: техникой «вожжей» невозможно воспользоваться при слишком коротких концах нити, затруднено ее использование в глубине раны (вязание должно осуществляться на поверхности, так как требует достаточного пространства), для завязывания хирургического узла требуется модифицировать эту методику, что требует еще большей длины нити и отличается некоторой сложностью манипуляций. Для того чтобы завязать хирургический узел с помощью техники «вожжей», «вспомогательная» рука, начиная с 1-ого этапа, должна удерживать конец нити подушечками 1-ого и 3-его пальцев (для освобождения указательного пальца). На 4-ом этапе, когда средний палец ведущей руки подныривает под нить, указательный палец «вспомогательной» руки в процессе сгибания натягивает на себя ближнюю часть Х-образного перехлеста нитей и тыльной стороной своей ногтевой фаланги оказывается спереди конца нити, удерживаемого той же рукой. Одновременно с отпусканием своего конца нити первыми двумя пальцами ведущей руки, указательный палец противоположной руки продолжает разгибание, сама рука переводится в положение супинации и конец нити захватывается между подушечками большого и указательного пальцев этой руки. К этому моменту ведущая рука уже должна удерживать противоположный конец нити своими первыми пальцами. Так формируется двойной предварительный виток хирургического узла, далее – по схеме.