Грудь является верхней частью туловища. Основными внешними ориентирами груди являются: яремная вырезка грудины; ключично-грудинные сочленения; верхние и нижние края ключиц; ключично-акромиальные сочленения; остистый отросток 7-ого шейного позвонка; остистые и поперечные отростки грудных позвонков; края грудины, основание ее мечевидного отростка; реберная дуга; концы 11-ых и 12-ых ребер; верхние и нижние края ребер; межреберные промежутки; края больших грудных и широчайших мышц спины; задний край дельтовидной мышцы; дельтовидно-грудная борозда; ости, края и нижние углы лопаток; соски молочных желез и ареолы вокруг них; кожные складки под молочными железами. Верхняя граница груди отделяет ее от шеи и проходит по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц, затем от ключично-акромиальных сочленений до пересечения с остистым отростком 7-ого шейного позвонка. Нижняя граница груди отделяет ее от области живота. Спереди нижняя граница груди проходит через основание мечевидного отростка, по реберным дугам до концов 11-ых ребер. Сзади нижняя граница груди проходит через концы 11-ых и 12-ых ребер, по нижним краям 12-ых ребер до пересечения с остистым отростком 12-ого грудного позвонка. Снаружи область груди отделена от верхней конечности краями дельтовидной мышцы. Важными внешними ориентирами груди являются ребра и межреберные промежутки («межреберья»). У человека обычно имеется 12 пар ребер (1-ое ребро - самое верхнее; 12-ое - самое нижнее). Первые семь пар ребер считаются «истинными», так как своими хрящами прикрепляются непосредственно к грудине. Ребра с 8-ого по 10-ое называются «ложными», так как своими хрящами крепятся не к грудине, а к хрящу самого нижнего, 7-ого ребра, формируя тем самым реберную дугу. У лиц с астеничным типом сложения подреберный угол, определяемый между реберными дугами, более острый, чем у гиперстеников. Пальпация реберной дуги у места ее прикрепления к грудине позволяет определить хрящ 7-ого ребра. 11-ое и 12-ое ребра своими концами ни к чему не крепятся, поэтому считаются «плавающими» (или «блуждающими»). Между соседними ребрами имеются межреберные промежутки. Пальпацию первого ребра затрудняет спереди от него расположенная ключица, поэтому первое межреберье пальпируется между ключицей и расположенным ниже нее 2-ым ребром. Всего выделяют 11 межреберий, в передней части груди можно пропальпировать 9 из них (с 1-ого по 9-ое). В передне-верхней части груди межреберные промежутки наиболее широкие, некоторого расширения задних межреберий можно добиться при сгибании позвоночника в грудном отделе. Важными ориентирами груди являются остистые и поперечные отростки грудных позвонков. В норме остистые отростки этих позвонков пальпируются по задней срединной линии. Изгиб грудного отдела позвоночного столба влево или вправо расценивается как сколиоз. Патологический изгиб кзади называется кифозом, кпереди - лордозом. Кифоз часто совмещается со сколиозом - в этом случае наблюдается кифосколиоз.
Для описания данных объективного обследования служат грудные линии, проводимые с помощью внешних ориентиров груди. Все они идут в продольном направлении (!). Выделяют следующие грудные линии:
- передняя срединная (lineamedianaanterior) - проводится через середину грудины;
- грудинная (l. sternalis) - парная, проводится по краям грудины;
- окологрудинная (l. parasternalis) - парная, проводится посередине между грудинной и среднеключичной линиями;
- среднеключичная (l. medioclavicularis) - парная, проводится через середину ключицы;
- передняя подмышечная (l. axillarisanterior) - парная, проводится по передней стенке подмышечной ямки (по краю большой грудной мышцы);
- средняя подмышечная (l. axillarismedia) - парная, проводится через наивысшую точку подмышечной ямки;
- задняя подмышечная (l. axillarisposterior) - парная, проводится по задней стенке подмышечной ямки (по краю широчайшей мышцы спины);
- лопаточная (l. scapularis) - парная, проводится через нижний угол лопатки;
- околопозвоночная (l. paravertebralis) - парная, проводится посередине между лопаточной и позвоночной линиями;
- позвоночная (l. vertebralis) - парная, проводится по поперечным отросткам позвонков;
- задняя срединная (l. medianaposterior) - проводится по остистым отросткам позвонков!»*.
* Описание линий основано на материале учебника «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» под ред. К.И.Кульчицкого. В других источниках определение грудинной, окологрудинной, позвоночной и околопозвоночной линий может отличаться.
Пересечение этих линий с ребрами и межреберными промежутками позволяет достаточно точно описать местоположение любой точки или образования груди. Например, у мужчин грудной сосок обычно располагается в 4-ом межреберье по среднеключичной линии.
Для более точного описания локализации патологических изменений принято выделять следующие грудные области:
- переднюю срединную область груди (грудинную) - между грудинными линиями. Сверху эта область ограничена яремной вырезкой грудины, снизу - основанием мечевидного отростка;
- левую и правую передне-верхние области груди (подключичные). Сверху подключичная область ограничена ключицей, снизу - уровнем 3-его ребра (так как оно обычно соответствует верхнему краю молочной железы); изнутри - грудинной линией, снаружи - передним краем дельтовидной мышцы;
- левую и правую передне-нижние области груди. Сверху передненижняя область груди ограничена уровнем 3-его ребра, снизу - реберной дугой, изнутри - грудинной линией, снаружи - средней подмышечной линией;
- левую и правую задне-верхние области груди (лопаточные). Верхней границей этой области является задне-верхняя граница груди, нижней границей - уровень того ребра (от 6-ого до 8-ого), который соответствует нижнему краю лопатки, медиальной границей - позвоночная линия, латеральной границей - задний край дельтовидной мышцы и средняя подмышечная линия;
- левую и правую задненижние области груди (подлопаточные). Верхней границей этой области является уровень ребра, соответствующего нижнему краю лопатки, нижней границей - линия, проведенная через концы 11-ого и 12-ого ребер и по нижнему краю 12-ого ребра, медиальной границей - позвоночная линия, латеральной границей - средняя подмышечная линия;
- заднюю срединную область груди (позвоночную), расположенную между позвоночными линиями. Верхняя граница этой области проходит в поперечном направлении через остистый отросток 7-ого шейного позвонка, нижняя - через остистый отросток 12-ого грудного позвонка.
В передней части груди принято выделять три треугольника: ключично-грудной, грудной (пекторальный) и подгрудной (субпекторальный). Именно в такой последовательности эти треугольники располагаются сверху вниз, один ниже другого. Ключично-грудной треугольник сверху ограничен ключицей, снизу - верхним краем малой грудной мышцы, его медиальная граница соответствует краю грудины. Грудной треугольник соответствует проекции малой грудной мышцы, имеющей треугольную форму (сверху он ограничен верхним краем этой мышцы, снизу - ее нижним краем). Подгрудной треугольник сверху ограничен нижним краем малой грудной мышцы, снизу - нижним краем большой грудной мышцы, снаружи - дельтовидно-грудной бороздой, находящейся между передним краем дельтовидной мышцы и наружным краем большой грудной мышцы.