В период преддипломной квалификационной практике с 17 апреля 2018 года по 17 мая 2018 года на базе СПБ ГБУЗ «Городская больница №26» было проведено исследование. Цель исследовательской работы заключается в проведении анализа причин, которые приводят к осложнениям у тех пациентов, которые находятся на аппарате искусственной вентиляции лёгких, а также их профилактика. Было сделано сравнение общей статистики от статистики на базе СПБ ГБУЗ «Городская больница №26» и сделаны соответствующие выводы.
Общий процент осложнений, который возникает у пациентов на аппарате искусственной вентиляции лёгких, составляет от 21,3 % до 32,5%. Самыми частыми осложнениями являются пролежни (74,4%) и бронхолёгочные патологии (53,1%), из них бронхиты (75 %), гипервентиляция (44,7%), пролежни слизистой оболочки трахеи (12,1%), стенозы гортани (9,2 %), трахеопищеводные свищи (6,2 %) и пневмотораксы (1,2%).
Со стороны сердечно-сосудистой системы (40,2%) встречаются такие осложнения, как падение артериального давления (28,6 %), внезапная остановка сердца (18,2 %) и кровотечения (3,6%). Патологии других органов и систем составляет 13,1%.
По причинам осложнений можно выделить следующее: основная причина – коматозное тяжёлое состояние (61,2%), которое возникает из-за тяжёлой черепно-мозговой травмы (32,1%), другие заболевания головного мозга (16,4%) и тяжёлые интоксикации (9,7%). Пожилой и старческий возраст составляет 72,3 %. Лица, имеющие в своём анамнезе иммунодефицит – составляет 46,6%, при других сопутствующих заболеваниях (76,1 %).
По времени экстубации выделяют следующее: те пациенты, которые находятся на аппарате ИВЛ длительное время, процент осложнений составляет (36,6%), в то время как те, пациенты, которых экстубировали в течение первой недели (6,2 %).
По половому признаку – мужчины больше подвержены осложнениям (58,4%), а женщины составили всего лишь (41,6 %).
Исходя из статистических данных, приведённых ниже, можно сделать вывод о том, что основная причина осложнений у пациентов, которые находятся на аппарате искусственной вентиляции лёгких, является пожилой и старческий возраст (72,3 %), тяжёлое состояние (61,2 %), иммунодефицитные состояния (46,6 %) и черепно-мозговые травмы (32,1%).
Пролежни (74,4 %) – занимают первое место среди всех осложнений, которые чаще всего являются следствием ненадлежащего сестринского ухода и сопутствующими заболеваниями (чаще всего связаны с нарушением трофики тканей при сахарном диабете, тромбозе глубоких вен и многих других). Патология дыхательной системы (53,1%) занимает второе место среди всех осложнений, которые также являются следствием ненадлежащего сестринского ухода и сопутствующих заболеваний (бронхиты, тяжёлые пневмонии, застойные явления в лёгких и многое другое). Именно поэтому очень важно менять положение в постели пациента каждые два-два с половиной часа, делать массаж грудной клетки и осуществлять санацию трахеобронхиального дерева.
Патология сердечно-сосудистой системы заняла третье место среди всех осложнений (40,2%). Она тесно связана с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов (аритмии, атеросклероз, острый или перенесённый инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболия лёгочной артерии и многое другое). Для предупреждения осложнений со стороны этой системы, необходим тщательный контроль за частотой сердечных сокращений, характером наполнения и напряжения пульса, периодически снимать электрокардиограмму.
Четвёртое место заняла патология других органов и систем (13,1%) – органы мочевыделительной системы, органов желудочно-кишечного тракта и тому подобное.
В период проведения квалификационной преддипломной практики на базе СПБ ГБУЗ «Городская больница №26» было проведено данное исследование, целью которого являлось выявить осложнения у тех пациентов, которые находятся на аппарате искусственной вентиляции лёгких. Для исследования было выбрано 4 пациентов пожилого возраста из 22 человек. По данным исследования, у всех пациентов было диагностировано тяжёлое состояние (88,9%) и крайне тяжёлое (11,8%). Возраст всех пациентов варьировал от 28 лет до 94 лет. По половой принадлежности мужчины составляют (51,2%), а женщины (48,8%). Основной причиной осложнений у пациентов, которые находятся на аппарате ИВЛ на базе СПБ ГБУЗ «Городская больница №26» является ненадлежащий сестринский уход у 4 пациентов (18,8 %), крайне тяжёлые состояния у 3 пациентов (11,8%), длительная интубация (16,6 %) и сопутствующие заболевания (81,82%) у 20 пациентов. Отсюда можно сделать вывод о том, что осложнения напрямую зависят от сопутствующих заболеваний. Атеросклероз имели 5 человек (36,6%), Ишемическую болезнь сердца – 3 человек (31,8%), сахарный диабет – 2 человека (13,6 %), тромбозы глубоких вен нижних конечностей – 6 человек (27,7%), заболевания дыхательной системы – 3 человек (22,7 %) и онкологические заболевания – 1 человека (4,9 %).
Самыми частыми осложнениями у пациентов, которые находятся на аппарате ИВЛ, являлись пролежни (54,5%), застойные пневмонии (40,9%), гипервентиляция (9,9%) и ателектаз лёгкого (4,5 %).
Из 22 пациентов, которые находятся в отделении анестезиологии и реанимации, было выбрано 4 человека пожилого возраста, за которыми осуществлялся квалифицированный в полном объёме сестринский уход.
Пациент №1. Коршунова Лидия Ивановна в тяжёлом состоянии поступила в СПБ ГБУЗ «Городская больница №26» с диагнозом «рак ободочной кишки 4 стадии, распад опухоли, желудочно-кишечное кровотечение». Также пациентка имела характерные сопутствующие заболевания, а именно атеросклероз, ИБС, тромбоз вен нижних конечностей и также имела пролежни, которые вне больницы не обрабатывались (см. главу 2.1). В период с 17 апреля 2018 по 17 мая 2018 год за ней осуществлялся сестринский уход (особенно уделялось внимание обработке старых пролежней). Исходя из этих данных, динамика осложнений имела тенденцию к снижению – пролежни постепенно начали рубцеваться (осуществлялась смена асептической повязки, обработка пролежней, смена положения в постели, внутривенное введение антибиотиков). Отсюда можно сделать вывод о том, что при адекватном сестринском уходе риск возникновения и прогрессирования осложнений снижается, чем можно подтвердить гипотезу.
Пациент №2. Яковлев Олег Владимирович в крайне тяжёлом состоянии поступил в СПБ ГБУЗ «Городская больница №26» с диагнозом «Печоночная кома 1-2, хронический гепатит С». Сопутствующий диагноз: «Артериальная гипертензия, ЖКБ, холецистит калькулёзный». В период с 17 апреля 2018 по 17 мая 2018 год за ним осуществлялся сестринский уход, благодаря которому у пациента не возникло никаких осложнений (см. главу 2.1). Отсюда можно сделать вывод о том, что при адекватном сестринском уходе риск возникновения и прогрессирования осложнений снижается, чем можно подтвердить гипотезу
Пациент №3. Ворсенков Андрей Валерьевич в тяжёлом состоянии поступил в СПБ ГБУЗ «Городская больница №26» с диагнозом «Сахарный диабет-1, декомпенсация, кетоацидотическая кома» с сопутствующим диагнозом «диабетическая нефропатия, диабетическая стопа». В период с 17 апреля 2018 по 17 мая 2018 год за ним осуществлялся сестринский уход. (см. главу 2.1) Особенно уделялось внимание обработке диабетической стопы, а именно смена асептической повязки, обработка раны, введение препаратов для улучшения кровообращения по назначению врача и многое другое. К концу преддипломной практики, данный пациент не имел осложнений, которые могли бы возникнуть из-за ИВЛ, следовательно, можно сделать вывод о том, что при адекватном сестринском уходе риск возникновения и прогрессирования осложнений снижается, чем можно подтвердить гипотезу.
Пациент №4. Смирнова Галина Борисовна, поступила в тяжёлом состоянии с диагнозом «Двухсторонняя внебольничная пневмония, дыхательная недостаточность 1-2, сепсис» с сопутствующим диагнозом «хронический бронхит, ИБС, АКС, распространённый атеросклероз сосудов», а так же имела в анамнезе пролежни. В период с 17 апреля 2018 по 17 мая 2018 год за ним осуществлялся сестринский уход. (см. главу 2.1). Но не смотря на уход, состояние пациентки ухудшилось, произошёл отёк легких, следовательно, можно сделать вывод о том, что при адекватном сестринском уходе риск возникновения и прогрессирования осложнений в данный момент увеличился в связи с тяжестью состояния, сопутствующими заболеваниями и возрастом, чем можно опровергнуть гипотезу.
Исходя из этих данных, осложнения чаще возникают у пациентов пожилого возраста, у лиц с ослабленным или выраженным иммунодефицитом, а так же у тех лиц, которые имеют те или иные сопутствующие заболевания. В результате исследования, из 4 пациентов 3 из них имели тенденцию к снижению осложнений, чем можно подтвердить гипотезу. 1 пациентка имела осложнение в виде отёка лёгких, что свидетельствует о тяжести состояния, чем можно опровергнуть гипотезу. Отсюда можно сделать вывод, что данная гипотеза, а именно «при благоприятном и своевременном сестринском уходе, можно снизить риск развития осложнений у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких» - доказана частично.
Заключение
В ходе выполнения выпускной квалификационной работы в период квалифицированной преддипломной практики были выполнены поставленные задачи, а именно:
1. Были изучены причины, которые приводят к осложнениям у тех пациентов, которые находятся на аппарате искусственной вентиляции лёгких и был сделан их анализ. Основными осложнениями являются пролежни, патологии дыхательной системы (бронхиты, пневмонии, ателектазы лёгкого и многое другое) и патологии сердечно-сосудистой системы. Также было выяснено, что осложнения возникают чаще всего при несвоевременном сестринском уходе, при наличии сопутствующих заболеваниях, из-за пожилого возраста и из-за крайне тяжёлого состояния.
2. Была составлена и проведена исследовательская работа, которая проходила на базе СПБ ГБУЗ «Городская больница №26» и включала в себя динамическое наблюдение за пациентами, которые находятся на аппарате искусственной вентиляции лёгких. Полное описание этой работы написано в главе 2.1. и 2.2.
3. Был сделан полный вывод по проведению исследовательской работы, который частично доказал гипотезу, а именно «при благоприятном и своевременном сестринском уходе, можно снизить риск развития осложнений у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких».
На сегодняшний день актуальность данной темы «Адекватный сестринский уход как фактор, уменьшающий риск развития осложнений у пациентов, находящихся на ИВЛ» объясняется тем, что процент осложнений с каждым годом растёт и напрямую зависит от множества факторов. Так, например, при оказании грамотной квалифицированной медицинской помощи можно предотвратить практически любые осложнения. Тщательный сбор анамнеза и осмотр больного – залог благоприятного течения заболевания. В России в настоящее время много тяжелобольных пациентов, за которыми в первую очередь нужен уход, а не лечение. При своевременном уходе риск осложнений практически приравнивается к нулю. Изучив все литературные данные, можно выделить три основных факторов актуальности данной темы:
1. Ведущими осложнениями в отделении анестезиологии и реанимации являются инфицирование трахеобронхиального дерева и образование пролежней;
2. Основными профилактическими факторами, которые позволяют снизить число осложнений у больных, является своевременное оказание медицинской помощи, оценка общего состояния больного и монитор жизненно-важных функций;
3. Возможность отработки навыков ухода за больными, которые находятся в отделении анестезиологии и реанимации, позволяет более успешно и профессионально использовать данный опыт в различных профильных группах — терапевтическая, хирургическая, пульмонологическая и так далее.
Владея навыками «основы сестринского дела», медицинская сестра способна не только улучшить жизнь пациенту, но и сохранить её. Основная задача медицинских работников применить на своей практике все максимальные возможности, чтобы избежать любых осложнений или свести их к минимуму, а также своевременное оказание экстренной помощи больным с какими-либо осложнениями. Уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющей в немалой степени на его эффективность. Так и правильные действия медицинской сестры могут существенно улучшить прогноз у тяжелых больных, длительно находящихся на ИВЛ с последующей благоприятной экстубацией.
Список литературы
1. Алексенко Е.А. – Сестринское дело в гериатрии, Москва 2017 – 256 стр.
2. Барташевич Б.И. – Реанимация и интенсивная терапия для практикующего врача, Москва 2015 – 334 стр.
3. Богданов А.Б. – Интубация трахеи, Москва 2010 – 212 стр.
4. Владыка А.С. – Инфузионная терапия при критических состояниях, Москва 2010 – 118 стр.
5. Гельфанд Б.Р. – Анестезиология и интенсивная терапия, Москва 2006 – 518 стр.
6. Горячев А.С. – Основы ИВЛ, Москва 2009 – 350 стр.
7. Дибиров М.Д. – Пролежни, профилактика и лечение, 2016
8. Жданов Г.Г. – Реанимация и интенсивная терапия, Москва 2013 – 442 стр.
9. Калюжин В.В. – Сердечная недостаточность, Москва 2018 – 174 стр.
10. Колосов В.П. – Внебольничная пневмония, Москва 2012 – 202 стр.
11. Кругляков С.В. – Пролежни – профилактика и основы помощи, Москва 2014
12. Маккормик Б.В. – Основы интенсивной терапии – 2016 – 554 стр.
13. Маккормик Б.В. – Алгоритмы действий при критических состояниях в анестезиологии – 2018 – 512 стр.
14. Николаев Н.А. – Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии, Москва 2016 – 362 стр.
15. Николаева В.В. – Медицина неотложных состояний, Москва 2010 – 357 стр.
16. Обуховец Т.А. – Основы сестринского дела, Москва 2017 – 98 стр.
17. Приходько А.Г. – Гиперреактивность дыхательных путей – Москва 2012, 214 стр.
18. Синопальников А.И. – Внебольничная пневмония, 2017
19. Смолева Э.И. – Сестринское дело в терапии с курсом первой помощи. Москва 2017 – 114 стр.
20. Суслова О.А. – Неотложные состояния при нарушениях ритма сердца, Москва 2018 – 401 стр.
21. Тохиров Э.Э. – Профилактика осложнений у реанимационных больных с иммобилизационным синдромом – 2014 – 411 стр.
22. Усенко Л.В. – Сердечно-лёгочная реанимация, Москва 2012 – 211 стр.
23. Чиркадзе М. А. – Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии, 2012
24. Чуев П.Н. – Алгоритмы трудной интубации, 2010
25. Чучадина А.Г. - Респираторная медицина, 2017
Список сокращений
АД – артериальное давление
Б/Х – биохимия, биохимический анализ крови
ИБС – Ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – Искусственная вентиляция лёгких
ОАК – Общий анализ крови
ОАМ – Общий анализ мочи
ОИМ – Острый инфаркт миокрада
ОРИТ – Отделение реанимации и интенсивной терапии
ЧДД – Частота дыхательных движений
Приложения
Приложение 1
рис. 1
рис. 2
Приложение 2
рис. 3
Распределение осложнений на органы и системы
рис. 4
Осложнения на бронхо-лёгочную систему
Приложение 3
рис. 5
Осложнения на сердечно-сосудистую систему;
рис. 6
Причины осложнений у пациентов, которые находятся на ИВЛ;
Приложение 4
рис. 7
Риск возникновения осложнений в зависимости от длительности интубации;
рис. 8
Риск возникновения осложнений в зависимости от пола;
Приложение 5
рис. 9
Причины осложнений у пациентов на аппарате ИВЛ в СПБ ГБУЗ «Городская больница №26»
рис. 10
Сопутствующие заболевания, которые вызывают осложнения у пациентов, которые находятся на аппарате ИВЛ в СПБ ГБУЗ «Городская больница №26»
Приложение 6
рис. 11
Осложнения у пациентов, которые находятся на ИВЛ на базе СПБ ГБУЗ «Городская больница №26»