Гинекология детского и подросткового возраста
Профилактическое направление здравоохранения тесно связано в первую очередь с решением вопросов оздоровления подрастающего поколения. В связи с этим крайне актуальны вопросы профилактики заболеваний, нарушающих репродуктивное здоровье детей и подростков. Именно это направление в современных условиях должна стать приоритетным так как необходимо смещение акцентов на профилактику и сохранение здоровья ребенка и подростка.
Наряду с оказанием квалифицированной медицинской помощи, здоровье детей и подростков зависит от многих факторов: состояния окружающей среды, здоровья родителей и наследственности, условий жизни ребенка и подростка, условий воспитания в семье, в образовательном учреждении и других факторов.
В нашей стране молодежь составляет 2,8% от общей численности населения. Число детей в возрасте от 0 до 18 лет сократилось в последние пять лет на 4,2 миллиона человек. Депопуляция населения проявляется в сохранении слабого прироста нового поколения детей. Девочки от 0 до 4 полных лет составили 9,7% от всего детского населения. Доля девочек 15—17 полных лет, которых можно рассматривать ближайшим и наиболее реальным репродуктивным резервом страны, оказалась минимальной как в структуре всего женского населения (4,72%), так и среди женщин потенциально репродуктивного возраста, те. 15—49 лет (8,16%). На фоне увеличения соматической патологии у детей и подростков имеет тенденцию к росту и гинекологическая заболеваемость, что создает неблагоприятный фон для реализации в дальнейшем репродуктивной функции. По данным специальных исследований, поражение гинекологическими заболеваниями девочек и девушек составляет 111,8 промилле, нарастая от 90,4 в 11-14 летнем возрасте до 180,7 промилле в 15-летнем и старше (Юрьева В.К., 2000).
Учитывая высокую частоту нарушений репродуктивного здоровья детей в Российской Федерации, все большую актуальность приобретает необходимость формирования полноценной специализированной акушерско-гинекологической службы, оказывающей профилактическую и медицинскую помощь девочкам до периода половой зрелости (Уварова Е.В., 2009).
Еще в 1992 году в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства образования Российской Федерации от 30.06.92 года № 186/272 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях» говорилось, что сложившаяся система медицинского обслуживания детей дошкольного и школьного возраста в нашей стране на том этапе не обеспечивала эффективного решения задач по улучшению уровня их здоровья и снижению заболеваемости.
Согласно приказа №154 Минздрава РФ от 5 мая 1999 года «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», в стране осуществлялся поэтапный перевод медицинского обеспечения детей в возрасте с 15 до 17 лет включительно в детские амбулаторно-поликлинические учреждения путем прекращения передачи их в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети.
Необходимость осуществления профилактической работы была обозначена, в том числе и в письме Министерства образования и науки РФ (департамента государственной политики в сфере воспитания, дополнительного образования и социальной защиты детей) от 22.03.2010 года и аналогичном письме от 22.03.2010 года №06-432 для органов исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющих управление в сфере образования, гигиены детей и подростков, в котором говорилось о необходимости предоставления учащимся школ информации по формированию культуры здорового и безопасного образа жизни.
В такого рода информации по сохранению репродуктивного здоровья нуждаются не только девочки, но и мальчики, чье репродуктивное здоровье также нуждается в защите.
Эта крайне необходимая плановая работа в школах и других учебных заведениях должна проводиться педагогами (преподавателями биологии, анатомии, ОБЖ, психологами, прошедшими специальную подготовку -тематическое усовершенствование в рамках своей специальности), школьными врачами, совместно с педиатрами. Но, к сожалению, в настоящее время «школьные отделения» детских поликлиник, обеспечивающие медицинскую помощь в образовательных учреждениях, укомплектованы врачами не полностью.
И сегодня трудно переоценить значимость профилактических возможностей и факторов, формирующих здоровье детей и подростков - системы воспитания в семье, школе, детских лечебно - профилактических учреждениях, обучения гигиеническим навыкам, навыкам сохранения здоровья, включая психологические аспекты и физическое воспитание.
Профилактическое направление работы, связанное с сохранением репродуктивного здоровья девочек тесно связано с необходимостью регулярных визитов девочки, а затем и девушки к детскому и подростковому гинекологу.
В связи с этим особое значение приобретает приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572-н от 12.11.2012 года пришедший на смену приказу №808-н от 02.10.2009 года и утвердивший «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее «Порядок»).
Работе службы детской и подростковой гинекологии посвящен раздел VIII. «Порядок оказания медицинской помощи девочкам с гинекологическими заболеваниями».
В данном документе говорится, что оказание медицинской помощи девочкам (в возрасте до 17 лет включительно) с гинекологическими заболеваниями осуществляется в рамках первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Первичная медико-санитарная помощь девочкам включает:
а) профилактику нарушений формирования репродуктивной системы и заболеваний половых органов;
б) раннее выявление, лечение, в том числе неотложное, и проведение медицинских реабилитационных мероприятий при выявлении гинекологического заболевания;
в) персонифицированное консультирование девочек и их законных представителей по вопросам интимной гигиены, риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, профилактики абортов и выбора контрацепции;
г) санитарно-гигиеническое просвещение девочек, проводимое на территории медицинской организации, и направленное на усвоение стереотипа здорового образа жизни, приобретение навыков ответственного отношения к семье и своим репродуктивным возможностям с использованием эффективных информационно-просветительных моделей.
Первичная медико-санитарная помощь девочкам с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в медицинских организациях: в детской поликлинике, женской консультации, Центре охраны репродуктивного здоровья подростков, Центре охраны здоровья семьи и репродукции, Центре охраны материнства и детства, перинатальном центре, в поликлиническом отделении медико-санитарной части, городской больницы, клиники, входящей в состав образовательных и научных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, иных медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и (или) «педиатрии».
Правила организации деятельности Центра охраны репродуктивного здоровья подростков, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения Центра охраны репродуктивного здоровья подростков определены приложениями № 25 – 27 к «Порядку».
Медицинские организации обеспечивают доступность, междисциплинарное взаимодействие и преемственность в оказании медицинской помощи, включая применение реабилитационных методов и санаторно-курортное лечение.
Первичная медико-санитарная помощь девочкам в целях выявления гинекологических заболеваний организуется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачом-акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей, а в случае отсутствия указанного врача-специалиста - любым врачом-акушером-гинекологом, врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта.
Девочкам, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах, первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами-акушерами-гинекологами, врачами-педиатрами, врачами-специалистами или другими медицинскими работниками в составе выездных бригад.
Врачи-акушеры-гинекологи, оказывающие медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями, должны направляться на обучение на цикле тематического усовершенствования по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей не реже 1 раза в 5 лет.
Основной обязанностью врача-акушера-гинеколога или другого медицинского работника при оказании первичной медико-санитарной помощи является проведении профилактических осмотров девочек в возрасте 3, 7, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.
В остальные возрастные периоды осмотр девочки проводится врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта и осуществляется направление девочки к врачу-акушеру-гинекологу в соответствии с перечнем показаний согласно приложению № 21 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом № 572н.
При проведении профилактических медицинских осмотров девочек декретируемых возрастов после получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство врач-акушер-гинеколог или иной медицинский работник осуществляет выяснение жалоб, проводит общий осмотр, измерение роста и массы тела с определением их соответствия возрастным нормативам, оценку степени полового развития по Таннеру, осмотр и ручное исследование молочных желез и наружных половых органов, консультирование по вопросам личной гигиены и полового развития. При профилактическом осмотре девочки в возрасте до 15 лет разрешается присутствие ее законного представителя.
По результатам профилактических осмотров девочек формируются группы состояния здоровья:
I группа – практически здоровые девочки; девочки с факторами риска формирования патологии репродуктивной системы.
II группа – девочки с расстройствами менструаций в год наблюдения (менее 12 месяцев); с функциональными кистами яичников; с доброкачественными болезнями молочных желез; с травмой и с острым воспалением внутренних половых органов при отсутствии осложнений основного заболевания.
III группа – девочки с расстройствами менструаций в течение более 12 месяцев; с доброкачественными образованиями матки и ее придатков; с нарушением полового развития; с пороками развития половых органов без нарушения оттока менструальной крови; с хроническими, в том числе рецидивирующими, болезнями наружных и внутренних половых органов при отсутствии осложнений основного заболевания, а также при их сочетании с экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией в стадии компенсации.
IV группа – девочки с нарушением полового развития; с пороками развития половых органов, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови; с расстройствами менструаций и с хроническими болезнями наружных и внутренних половых органов в активной стадии, стадии нестойкой клинической ремиссии и частыми обострениями, требующими поддерживающей терапии; с возможными осложнениями основного заболевания; с ограниченными возможностями обучения и труда вследствие основного заболевания; с сопутствующей экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией с неполной компенсацией соответствующих функций.
V группа – девочки-инвалиды с сопутствующими нарушениями полового развития, расстройствами менструаций и заболеваниями наружных и внутренних половых органов.
Девочки из I и II группы состояния здоровья подлежат плановым профилактическим осмотрам врачом-акушером-гинекологом или другим медицинским работником.
Девочкам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства.
Группы диспансерного наблюдения:
1 диспансерная группа – девочки с нарушением полового развития;
2 диспансерная группа – девочки с гинекологическими заболеваниями; гинеколог девочка профилактика заболевание
3 диспансерная группа – девочки с расстройствами менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологии.
Медицинские вмешательства проводятся после получения информированного добровольного согласия девочек в возрасте 15 лет и старше, а в случае обследования и лечения детей, не достигших указанного возраста, а также признанных в установленном законом порядке недееспособными, если они по своему состоянию не способны дать информированное добровольное согласие, - при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя.
При наличии беременности любого срока у девочки в возрасте до 17 лет включительно наблюдение ее осуществляется врачом-акушером-гинекологом медицинской организации.
При отсутствии врача-акушера-гинеколога девочки с беременностью любого срока наблюдаются врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом, врачом-педиатром, фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта в соответствии с разделами I-VI «Порядка оказания помощи».
Экстренная и неотложная медицинская помощь девочкам с острыми гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и (или) «детской хирургии», «хирургии», имеющих стационар круглосуточного пребывания с отделением анестезиологии-реаниматологии, врачами-акушерами-гинекологами, врачами - детскими хирургами, врачами-хирургами.
При выполнении экстренных хирургических вмешательств на органах малого таза у девочек рекомендуется использовать малоинвазивный доступ (лапароскопия) с обеспечением сохранения функции матки и ее придатков.
Решение вопроса об удалении яичников, маточных труб и матки при выполнении экстренной операции врачами-детскими хирургами или врачами-хирургами рекомендуется согласовывать с врачом-акушером-гинекологом.
Для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, врач-акушер-гинеколог или иной медицинский работник направляет девочку с гинекологической патологией в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, имеющей гинекологические койки для детей и лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и «педиатрии».
При необходимости реабилитационного и восстановительного лечения медицинская помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями оказывается в медицинских организациях (санаторно-курортных организациях), имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Девочки, достигшие возраста 18 лет, передаются под наблюдение врача-акушера-гинеколога женской консультации после оформления переводного эпикриза. Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девушки для определения группы диспансерного наблюдения.
Правила организации деятельности врача-акушера-гинеколога, оказывающего медицинскую помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями, определены приложением № 21 к «Порядку», в которых говорится, что данные правила регулируют порядок организации деятельности врача-акушера-гинеколога, оказывающего медицинскую помощь девочкам в возрасте до 17 лет включительно, с гинекологическими заболеваниями (далее – врач-гинеколог детского и подросткового возраста).
На должность врача-гинеколога детского и подросткового возраста назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «акушерство и гинекология» и прошедший тематическое усовершенствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей, а также Квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н.
Врач-гинеколог детского и подросткового возраста:
- принимает участие совместно с врачом-педиатром и врачом-терапевтом подростковым в организации и выполнении профилактических осмотров с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез у девочек;
- оказывает консультативную, диагностическую и лечебную помощь девочкам, впервые обратившимся за помощью самостоятельно или направленных другими врачами;
- обеспечивает диспансерное наблюдение и проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий у гинекологических больных в возрасте до 17 лет включительно;
- устанавливает медицинские показания и своевременно направляет впервые обратившихся девочек с гинекологическими заболеваниями для консультации и обследования у врачей других специальностей, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также для долечивания (реабилитации) в медицинские санаторно-курортные организации;
- взаимодействует с медицинскими организациями, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями и территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации в целях обеспечения доступности, преемственности и качества оказания медицинской помощи девочкам с гинекологическими заболеваниями;
- внедряет в практику современные медицинские диагностические и лечебные технологии, средства профилактики и реабилитации девочек с гинекологическими заболеваниями;
- обеспечивает консультирование девочек и их законных представителей по вопросам интимной гигиены, риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, профилактики абортов и выбора контрацепции;
- проводит индивидуальное или совместное санитарно-гигиеническое воспитание и образование девочек, их родителей или законных представителей и учителей на территории медицинской организации по вопросам общей и интимной гигиены, анатомии и физиологии половых органов, профилактики абортов и заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ/СПИД, профилактики онкологических заболеваний, в том числе вакцинации против вируса папилломы человека;
- содействует обеспечению правовой помощи девочкам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, и с гинекологическими заболеваниями;
- проводит экспертизу гинекологической заболеваемости детей и подростков, показателей качества медицинской помощи;
- выполняет санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия для обеспечения безопасности пациентов и медицинских работников, руководствуясь санитарными нормами и правилами;
- ведет учетную и отчетную документацию, представляет отчеты о деятельности в установленном порядке, осуществляет сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено действующим законодательством Российской Федерации.
Критериями, для определения этапности оказания медицинской помощи и направления к врачу-акушеру-гинекологу девочек в возрасте до 18 лет включительно, являются следующие жалобы и состояния:
- зуд, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налеты, участки лихенификации, папилломы, кондиломы и опухолевидные образования на кожных покровах наружных половых органов и промежности в любом возрасте;
- выделения из половых путей патологического характера в любом возрасте;
- кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и продолжительности в любом возрасте;
- травматические (бытовые и насильственные) повреждения наружных половых органов, вульвы и влагалища в любом возрасте;
- патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) в любом возрасте;
- боли в животе в любом возрасте;
- изменение формы и величины живота в любом возрасте;
- увеличение молочных желез и рост волос на лобке в возрасте до 8 лет;
- ускоренное физическое и биологическое развитие в возрасте до 8 лет;
- отсутствие вторичных половых признаков (молочных желез и оволосения лобка) в возрасте 12-13 лет;
- перерыв в менструациях более чем на 45 дней в пубертатном периоде (с менархе до 17 лет включительно);
- отсутствие менструации в возрасте 15 лет и старше;
- указание на наличие множественных кожных складок на шее и лимфатического отека конечностей в периоде новорожденности;
- наличие стигм дисэмбриогенеза, пигментных пятен, множественных родимых пятен или витилиго, костных дисплазий при низкорослости и высокорослости в любом возрасте;
- нарушение строения наружных половых органов, в том числе сращение малых половых губ, гипертрофия клитора и малых половых губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влагалище в любом возрасте;
- аплазия, гипоплазия, гиперплазия, гигантомастия, асимметрия и другие аномалии, фиброзно-кистозная болезнь, и узловые образования молочных желез в пубертатном периоде;
- отклонения от нормативной массы тела в периоде полового созревания (в возрасте от 8 до 17 лет включительно) более чем на 10%;
- повышенный рост волос и оволосение по мужскому типу в любом возрасте;
- задержка физического развития в любом возрасте;
- низкорослость (рост 150 см и менее) в периоде полового созревания;
- высокорослость (рост 175 см и более) в периоде полового созревания;
- состояние после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в любом возрасте;
- 3, 4 и 5 группы здоровья с эндокринными, аллергическими, воспалительными и другими хроническими заболеваниями, в том числе дети инвалиды и дети с ограниченными возможностями в любом возрасте;
- реконвалесценция после перенесенных детских инфекций и тонзилэктомии в препубертатном возрасте (от 8 лет до менархе) и в первой фазе пубертатного периода (с менархе до 14 лет включительно);
- указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и томографии внутренних органов, в том числе органов малого таза;
- начало сексуальных отношений;
- необходимость консультирования девочки по вопросам интимной гигиены;
- необходимость консультирования по вопросам риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ/СПИД, гепатита В и С.
- необходимость консультирования для индивидуального подбора контрацепции у сексуально активных девочек, в том числе после аборта.
В приказе Минздрава РФ № 572н первичная медико – санитарная помощь девочкам с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в медицинских организациях: в детской поликлинике, женской консультации, Центре охраны репродуктивного здоровья подростков, Центре охраны здоровья семьи и репродукции, в поликлиническом отделении медико-санитарной части, городской больницы, клиники, входящей в состав образовательных и научных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, иных медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и (или) «педиатрии».
Первичная медико–санитарная помощь девочкам в целях выявления гинекологических заболеваний организуется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачом-акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей, а в случае отсутствия указанного специалиста - любым врачом-акушером-гинекологом, врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта.
Рекомендуемое время, отведенное на прием одной девочки, составляет 30 минут (приложение № 26 порядка)
Таким образом, работе гинеколога детского и подросткового возраста можно выделить несколько уровней.
Уровень
- комплексная профилактическая работа
- в целях профилактики нарушений репродуктивного здоровья - работа учителей, психологов с девочками в школах, интернатах, средних специальных учебных заведениях, детских санатория и др.;
- санитарно-гигиеническое просвещение девочек, проводимое на территории медицинской организации, и направленное на усвоение стереотипа здорового образа жизни, приобретение навыков ответственного отношения к семье и своим репродуктивным возможностям с использованием эффективных информационно-просветительных моделей.
– в целях выявления гинекологических заболеваний организуется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачом-акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей, а в случае отсутствия указанного врача-специалиста - любым врачом-акушером-гинекологом, врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта.
Девочкам, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах, первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами акушерами-гинекологами, врачами-педиатрами, врачами-специалистами или другими медицинскими работниками в составе выездных бригад.
На проведение такого профилактического осмотра необходимо получить от мамы письменное разрешение на профилактические осмотры (разрешение должно заполняться при первом профилактическом осмотре девочки «Согласие на профилактический осмотр»).
2-уровень – первичная медико-санитарная помощь девочкам с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в медицинских организациях: это кабинет детского и подросткового гинеколога в детской поликлинике (основное звено службы), женской консультации, Центре охраны репродуктивного здоровья подростков, Центре охраны здоровья семьи и репродукции, Центре охраны материнства и детства, перинатальном центре, в поликлиническом отделении медико-санитарной части, городской больницы, клиники, входящей в состав образовательных и научных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, иных медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и (или) «педиатрии».
Опыт края показывает большую целесообразность и необходимость размещения их в детских поликлиниках. Задачами второго уровня являются оказание лечебно – профилактической помощи в условиях поликлиники и консультации и других ЛПУ, направление в стационар, наблюдение после выписки из стационара, руководство работой первого уровня в своей прикрепленной территории при активном участии в санитарно-просветительной работе и профилактических осмотрах.
3- уровень – это специализированные гинекологические стационары и специализированные консультативные кабинеты детской и подростковой гинекологии краевого уровня.
- консультативная помощь, в том числе федерального уровня, включая высокотехнологичную помощь.
Задачами третьего уровня являются диагностика и лечение сложной патологии в стационаре, это работа главного специалиста службы - руководство краевого гинеколога детского и подросткового возраста ответственными специалистами в районах, подготовка кадров, научно-исследовательская и организационно-методическая работа. В работе этого уровня, кроме лечебно-диагностического процесса большое значение имеет подготовка кадров - стажировка на рабочем месте, организация семинаров по детской гинекологии и другие виды деятельности.
Первый уровень - э то чрезвычайно важный уровень профилактической работы, в том числе санитарно – просветительной. Среди родителей девочек (в том числе и мальчиков, желательно матерей и отцов) санитарно-просветительная работа должна начинаться с первых дней жизни ребенка и заключаться в рассказе участковыми педиатрами о правильном строении наружных половых органов и разъяснении необходимости рационального ухода за ними по мере роста; родителей необходимо знакомить их с анатомо-физиологическими особенностями организма девочки в различные возрастные периоды, обращать особое внимание на период полового созревания, обучать их специфическим правилам гигиены девочки, рассказывать об организации правильного режима труда и отдыха, закаливании организма; значении правильного питания; необходимо знакомить родителей с мерами профилактики ряда заболеваний, способных отразиться на физическом и половом развитии девушки, на ее будущей детородной функции.
При этом нужно подчеркнуть необходимость более бережного отношения к девушке в указанный период, когда она особо ранима психологически и физически и когда чрезмерные нагрузки, резкая потеря веса, грубое обращение, неблагоприятные взаимоотношения в семье, различные стрессовые ситуации могут нанести непоправимый вред здоровью будущей женщины - матери.
Важное место в работе участкового врача-педиатра должно быть отведено повышению внимания мамы девочки на необходимость прохождения профилактических осмотров девочками в декретируемые возраста, согласно Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи (приказа Минздрав России № 572н (в возрасте 3, 7, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно) и своевременное направление ее к гинекологу детского и подросткового возраста при детской поликлинике, женской консультации, центре репродуктивного здоровья подростков, центре планирования семьи и репродукции, клиники, входящей в состав высшего медицинского образовательного учреждения и др.
При возникновении жалоб у девочки, врачи детской поликлиники должны своевременно направлять девочку на консультацию к специалисту – гинекологу детской и подростковой гинекологии.
Еще в приказе Министерства здравоохранения № 186 (приложение №8) от 15.11.1991 года перечислялись показания для направления к специалисту гинекологу детского и юношеского возраста, которые включали в себя:
· Начало менструальной функции даже при отсутствии жалоб
· Появление признаков полового развития (рост молочных желез, волос на лобке) до 8 лет
· Отсутствие вторичных половых признаков в 12-13 лет
· Отсутствие менструации в возрасте старше 14-15 лет
· Нарушение менструального цикла; перерыв в менструациях более чем на 3 месяца
· Нарушение строения наружных половых органов (несоответствие вида наружных половых органов женскому полу)
· Оволосение по мужскому типу
· Задержка физического развития, низкорослость, высокий рост
· Ожирение II-III степени или дефицит массы тела более чем на 10% в период полового созревания
· Жалобы на бели (обильные, патологического вида выделения)
· Боли в животе в любом возрасте
· Изменение формы и величины живота
· Патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия)
· Состояние после лапаротомии по поводу аппендицита, перитонита
· Декомпенсированная форма хронического тонзиллита, тонзилэктомия в пубертатном периоде (в год первой менструации)
· Ревмокардит
· Туберкулез
· Длительно текущие экстрагенитальные заболевания (эндокринные, аллергические, инфекционные и др.).
Но санитарно-просветительная работа должна иметь различный характер, объем и иллюстративность информации в зависимости от контингента слушателей: 1) родители; 2) педагоги и воспитатели; 3) сами девочки. Причем среди воспитателей и педагогов санитарно-просветительная работа не менее важна, чем среди родителей.
Санитарно-просветительная и консультативная работа среди родителей девочки имеет крайне важное значение, особенно во время профилактических осмотров в декретируемые возраста.
Особое значение должно отводиться роли педагогов с 5-го по 10-й класс, когда происходит становление и закрепление функций репродуктивной системы женского организма их учениц. Большое значение должна иметь просветительная работа по правильному воспитанию будущей женщины-матери. Квалифицированные, проводимые с их участием уроки играют важную роль в понимании необходимости формирования у детей знаний о здоровом образе жизни.
Характер проводимой санитарно-просветительной работы среди девочек обусловлен прежде всего их возрастом.
В беседах необходимо знакомить их с анатомо-физиологическими особенностями организма девочек и девушек, обучать правилам специфической гигиены девочек и рассказывать о простейших правилах профилактики заболеваний у детей, куда необходимо обращаться при наличии жалоб (давать информацию о службе детской и подростковой гинекологии). Большое внимание должно уделяться моральному воспитанию девочки. Целесообразно проводить соответствующие беседы и среди юношей, с объяснением роли женщины, в целом и в каждой отдельной семье, важности сохранения ее здоровья.
В лечебно-профилактические задачи первого уровня должны входить обязательные профилактические осмотры девочек, осуществляемые гинекологами детского и подросткового возраста детских поликлиник, с выявлением девочек, которых следует более углубленно обследовать у специалистов по гинекологии детей и подростков на втором уровне.
Первичная медико-санитарная помощь девочкам с различными гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития в возрасте до 17 лет включительно включает профилактику и диагностику нарушений формирования репродуктивного здоровья, раннее выявление заболеваний половых органов, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий.
Акушер-гинеколог детского и подросткового возраста осуществляет санитарно-просветительную работу во время дней профилактических осмотровна территории медицинского учреждения (детской поликлиники) в декретируемые возраста (женской консультации или других ЛПУ, осуществляющих профилактические осмотры).
Данные беседы не должны выходить за рамки тем по сохранению репродуктивного здоровья и должны носить профилактический характер. Такая организация работы позволит оказать родителям профилактичкую помощь и привить девочкам необходимость бережного отношения к собственному репродуктивному здоровью.
В первые 3-8 лет жизни девочки следует закрепить навыки или обучить ее выполнению правил гигиены с обращением внимания на гигиену наружных половы