Этиология и способствующие факторы:
1. Бактериальная инфекция (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, протей, энтерококки).
2. Паразитарная инвазия (лямблии, аскариды).
3. Дуоденобилиарный рефлюкс (заброс дуоденального содержимого в желчный пузырь).
4. Аллергия.
5. Хронические воспалительные заболевания органов ЖКТ (хронический гепатит, цирроз, панкреатит).
6. Острый холецистит.
7. Застой желчи (ожирение, ДЖВП, стрессы, нарушение режима и качества питания, недостаточное содержание в пище растительной клетчатки, врожденные аномалии желчного пузыря).
8. Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса.
9. Дисбактериоз кишечника.
10. Нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, подагра).
11. Наследственная отягощенность (в отношении хронического холецистита).
12. Стрессовые ситуации.
Патогенез. Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями:
1/ восходящим из кишечника;
2/ гематогенным;
3/ лимфогенным (при аппендиците, пневмониях, заболеваниях женской половой сферы).
Клиника. Характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.
1. Боль – основной симптом заболевания. Характер болей: тупые, ноющие, тянущие, давящие, острые приступообразные (при наличии камней в желчном пузыре); локализуются в правом подреберье, в подложечной области; иррадиируют под правую лопатку, в правое плечо, правую половину шеи.
Перечисленные симптомы возникают после погрешности в диете (обильная еда, жирные жареные блюда, мясные и рыбные отвары, консервы, слишком горячая и холодная пища, копченые продукты, газированные напитки, алкоголь).
Обострению болевого приступа не всегда сопутствует ↑ температура тела.
2. Диспепсические расстройства. В период обострения: рвота, после которой возможно ↓ боли и ощущения тяжести в подложечной области (при гипотонической дискинезии), а при гипертонической – рвота усиливает боли; тошнота; горечь и сухость во рту, особенно по утрам, отрыжка горьким, иногда изжога, метеоризм, ↓ аппетита, диарея.
3. Кожный зуд – отражает нарушение желчеотделения и раздражение нервных окончаний желчными кислотами.
4. Незначительная иктеричность склер и желтушное окрашивание кожи могут наблюдаться при нарушении выделения желчи в 12-перстную кишку вследствие холангита.
Хронический холецистит часто сочетается с заболеваниями других органов ЖКТ (хроническим гастритом с ↓ секрецией, хроническим панкреатитом, спастическим колитом и т.д.). При латентной форме хронического холецистита геронты нередко считают себя практически здоровыми, а имеющийся часто дискомфорт, усиливающийся при погрешностях в диете, объясняют возрастными изменениями ЖКТ.
Объективно: может быть субиктеричность склер, кожи, избыток массы тела; болезненность в области желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Грекова, Кера, Мерфи.
Симптом Кера – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации.
Симптом Лепене-Василенко – возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги.
Симптом Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря).
Симптом Мерфи – во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем; при этом на лице больного может появиться гримаса боли.
Программа обследования.
Не всегда имеют место: ОАК: лейкоцидоз, эозинофилия, ↑ СОЭ.
2/ БХАК: сиаловые кислоты, серомукоид, холестерин, глюкоза, фибрин, билирубин, АЛТ, АSТ, общий белок.
3/ Дуоденальное зондирование (изменение биохимических показателей всех порций, особенно пузырной).
4/ УЗИ желчного пузыря: деформация его, неравномерное утолщение и уплотнение стенок, гипотония, включения в его полости.
5/ Обзорная рентгенография.
6/ В/в холецистохолангиография.
7/ КТГ.
8/ Лапароскопия (реже).
9/ Радионуклидное сканирование.
10/ ФГДС.
11/ ЭКГ.
Лечение.
Ø Госпитализация при обострении.
Ø Постельный режим (нестрогий) 7-10 дней.
Ø В остром периоде в первые 1-2 дня только питьё теплой жидкости небольшими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько сухариков, затем по мере улучшения состояния и ↓ боли → протертая пища (слизистые и протертые супы, каши, кисели, нежирный творог, рыба, протертое мясо). Пища принимается 5-6 раз в день, после обострения – диета № 5. Питание дробное, частое, что способствует лучшему оттоку желчи.
Ø Антибактериальная терапия (при активном воспалительном процессе): эритромицин, рифампицин, рондомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, тетрациклин, нитроксолин, невиграмон, абактал (пефлоксацин), таривид (офлоксацин), ципробай (ципрофлоксацин), фурадонин, фуразолидон.
Ø Дезинтоксикационная терапия (в период выраженного обострения): в/в капельно гемодез, полидез, 5% глюкоза, физиологический раствор + отвары шиповника, щелочные минеральные воды.
Ø Желчегонные:
- холеретики (хологон, холагол, аллохол, лиобил, никодин, циквалон, оксафенамид, петрушка, цветки бессмертника, кукурузные рыльца, фламин, мята перечная, халосас, олиметин + ферменты: фестал, дигестал, холензим, мексаза) → ↑ секрецию желчи, ↓ возможность образования камней в желчном пузыре, ↓ ее вязкость, противовоспалительное действие;
- холекинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат, отвары пижмы, масло подсолнечное, оливковое, облепиховое) → стимулируют желчевыделение из желчного пузыря.
Ø Прокинетики: церукал, реглан, метоклопрамид, эглонил.
Ø Спазмолитики и анальгетики: но-шпа, папаверин, дротаверин, галидор, спазган, триган, баралгин, анальгин (таблетки, ампулы).
Ø Седативные и транквилизаторы: настойка пустырника, валериана, элениум, седуксен, рудотель.
Ø Физиотерапия (в фазе стихающего обострения):
- аппаратная: индуктотермия, УВЧ, электрофорез;
- безаппаратная: парафиновые, озокеритовые аппликации;
- иглорефлексотерапия.
Ø Минеральные воды (в фазе ремиссии):
- хронический холецистит с гипотонической дискинезией ЖВП: «Арзни», «Боржоми», «Трускавец», «Ессентуки» №17, комнатной температуры за 20-30 минут до еды, 150-200 мл – 3раза/день, пить медленно, маленькими глотками;
- при сочетании с гипертонической дискинезией: «Славяновская», «Ессентуки» №4, №20, «Смирновская», «Нарзан» №7, температура 40-45оС от 0,5 до 1,5 стакана 3 раза/день за 1,5 часа до еды.
Ø Санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Трускавец, Друскининкай (не ранее, чем через 2-4 месяца после обострения).
Профилактика. Режим питания: избегать жирной пищи, холестеринсодержащих продуктов, не употреблять алкоголь. Показана достаточная двигательная активность. Все больные хроническим холециститом должны находиться на «Д» учете. Для предупреждения обострений им назначают соответствующую диету, режим труда, проводят санацию хронических инфекций, а также 2-3 раза в год противорецидивное лечение.
Библиография.
1. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. М., «Медицинская литература».
2. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. Мн., «Вышэйшая школа».
3. А.М.Литвяков. Внутренние болезни. Мн., 2007, «Тесей».
4. И.Н.Броновец, И.И.Гончарик. Справочник по гастроэнтерологии. Мн., «Беларусь».
5. Г.П.Матвейков, Н.Ф.Сорока. Клиническая диагностика. Мн., «Беларусь».
6. И.И.Гончарик. Гастроэнтерология. Стандартизация диагностики и обоснование лечения. Мн., «Беларусь».