ФОРМА ЗАЯВКИ
Для участия в программе стажировки в рамках программы
«Культурная мозаика Удмуртской республики»
ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
| Полное название проекта – победителя конкурсов «Культурная мозаика Удмуртской Республики» Роль Заявителя в реализации этого проекта(руководитель, член команды и др.): |
| Полное и краткое название организации |
| Адрес организации, федеральный округ, веб-сайт, ссылка на страницу в социальных сетях |
| Краткое описание проектной деятельности организации. Опишите приоритеты проектной деятельности Вашей организации на сегодняшний день, как она связана с социокультурными проблемами территории, современными вызовами(не менее 1000 и не более 2000 знаков с пробелами): |
| ФИО заявителя |
| Контакты заявителя Эл.почта(рабочая, личная): Телефон (мобильный, рабочий): |
| Краткая профессиональная биография заявителя за последние 10 лет (Сфера деятельности, личный опыт и профессиональные достижения, в том числе в области социокультурного проектирования, сфера профессиональных интересов – не менее 1000 и не более 2000 знаков с пробелами) |
| Принимали ли Вы ранее участие в программе стажировок Благотворительного фонда Елены и Геннадия Тимченко, в каком году, в какой стажировке: Какие технологии и профессиональные знания, полученные Вами в ходе стажировки/стажировок, были применены/внедрены Вами в деятельности организации, в реализации проекта/проектов, в развитии территории (не более 1500 знаков с пробелами): |
| Краткое описание проекта – победителя конкурса «Культурная мозаика Удмуртской Республики» (Идея проекта, результаты проекта, что происходит сейчас в проекте - не менее 1500 и не более 3000 знаков с пробелами): |
ИНФОРМАЦИЯ О СТАЖИРОВКЕ
| Чем программа данной стажировки интересна для Вас? (Обоснуйте свой выбор - не менее 1000 и не более 2000 знаков с пробелами) |
| Мотивационное письмо Опишите свои профессиональные потребности и цели. Какой опыт Вы хотите изучить и зачем? Как Вы планируете применять полученные во время стажировки знания в развитии своего проекта/организации/населенного пункта?(не менее 1500 и не более3000 знаков с пробелами) |
| Сроки проведения информационной встречи Заявителя с коллегами/профессиональным сообществом по результатам стажировки |
УЧАСТИЕ В ПРОГРАММЕ СТАЖИРОВКИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ПРОФИЛЬНОГО ВЕДОМСТВА
(заполняется в случае намерения представителя ведомства принять участие в стажировке вместе с заявителем)
| Какую роль администрация /данное профильное ведомство играет в реализации/устойчивости вашего проекта? |
| ФИО, должность представителя профильного ведомства, который планирует принять участие в программе стажировки Какие задачи на совместное участие с представителем профильного ведомства в стажировке Вы ставите? |
| Какие ожидаете результаты и эффекты по итогам? |
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЗАЯВИТЕЛЯ
| Настоящим, принимая участие в конкурсе стажировок среди победителей конкурса проектов «Культурная мозаика Удмуртской республики» (далее — Конкурс), я, ______________________________ (ФИО) (далее — субъект персональных данных), (паспорт серии _____ номер _________, выданный «__» ________ ______ года ________________________________________ (орган, выдавший паспорт), код подразделения ___-____, зарегистрированный (-ая) по адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №-152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящей Заявке, а также в соответствии со ст. 152.2 Гражданского кодекса РФ на обнародование и дальнейшее использование моего изображения, полученного в процессе видео и/или фотосъемки в период участия в Конкурсе оператору конкурса – Фонд поддержки местных инициатив «Сообщество» (ОГРН: 1171832017499, 426057, г. Ижевск, ул.Красноармейская, 109а.) и Благотворительному фонду Елены и Геннадия Тимченко (ОГРН: 1107799035563, 119021, Россия, город Москва, улица Тимура Фрунзе, дом 11, строение 1) (далее – Фонд) в целях реализации Фондами уставной некоммерческой деятельности, Программы и проведения Конкурса. Настоящим разрешаю Фонду «Сообщество» и Фонду Тимченко совершать обработку персональных данных, указанных в разделе 1 настоящей Заявки, а именно фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства (с указанием почтового индекса), сведения об основном документе, удостоверяющем личность, номер телефона (с указанием кода города), адрес электронной почты, место работы и должность, профессиональная биография, в форме сбора, записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, обезличивания, передачи членам Экспертного совета Конкурса (для рассмотрения и оценки Заявки), удаления. Настоящим даю согласие на обработку персональных данных, а именно, фамилии, имени, отчества, изображения, в форме распространения в целях раскрытия информации об уставной некоммерческой деятельности Фонда неопределенному кругу лиц, в том числе путем опубликования на официальном сайте Фонда https://фондсообщество.рф Настоящее Согласие действует в течение 5 (пяти) лет с даты его подписания. Я подтверждаю, что полностью ознакомлен (-а) с вышеупомянутым Согласием до его подписания и проинформирован (-а), что могу отозвать свое Согласие в любое время путем направления отзыва в письменной форме Фонду «»Сообщество или Фонду Тимченко ценным письмом с описью о вложении. Настоящее Согласие считается отозванным по истечении четырнадцати дней с даты получения Фондом «Сообщество» или Фондом Тимченко отзыва Согласия. Я согласен (-а) на обработку Фондом «Сообщество» или Фондом Тимченко персональных данных в форме уничтожения, если по истечении 5 (пяти) лет с даты подписания настоящего Согласия или ранее я не воспользуюсь правом отзыва. |
| Дата Подпись ФИО заявителя |
| Подписывая настоящую заявку на участие в Конкурсе я подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями Конкурса и правилами его проведения. |
| Дата Подпись ФИО заявителя |