Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты | 4.85*1012/л | 4.2-5.8*1012/л |
| Лейкоциты | 12 *109/л | 4.0-9.0*109/л |
| HGB (гемоглобин) | 135 г/л | 130-180 г/л |
| Цветовой показатель | 0.87 | 0.85-1.05 |
| HCT (гематокрит) | 44% | 40-48% |
| PLT (тромбоциты) | 306*109/ л | 130-400*109/л |
| LYMPH (лимфоциты) | 32% | 19-37% |
| MONO (моноциты) | 4% | 3-11% |
| Сегментоядерные | 73% | 47-72% |
| Палочкоядерные | 2% | 1-6% |
| СОЭ | 20 мм/ч | 2-10 мм/ч |
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, увеличена СОЭ.
Реакция Вассермана - Отрицательная
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет | Желтый | соломенно-желтый |
| pH | 5.5 | 5,0-7,0 |
| Плотность | 1.022 г/мл | 1,015-1,050 г/мл |
| Белок | 0,052 г/л | 0-0,3 г/л |
| Уробилиноген | Норма | |
| Билирубин | ||
| Нитриты | ||
| Глюкоза | 0 ммоль/л | 0 ммоль/л |
| Эритроциты | Отсутствуют | 1-3 в поле зрения |
| Лейкоциты | 0 в поле зрения | 3-6 в поле зрения |
| Цилиндры | 0 в поле зрения | Следы |
| Кетоновые тела |
Заключение: в ОАМ патологических изменений не выявлено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: острый верхнечелюстной синусит
Данный диагноз поставлен на основании:
Жалоб, анамнеза болезни — Пациент предъявляет жалобы на заложенность и отделяемое из носа, тяжесть и покраснение в области придаточных пазух носа. Считает себя больным в течение недели, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 37,8 С, появилась заложенность носа с обильным отделяемым, головная боль.
Данных передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа розовая, отечная. На боковых стенках видны валики розового цвета – нижние и средние носовые раковины, под ними имеются щелевидные пространства – нижние и средние носовые ходы со слизистое-гнойным отделяемым. Носовая перегородка расположена по средней линии. Носовое дыхание через обе половины носа затруднено.
Данных лабораторных исследований: ОАК Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, увеличена СОЭ.
ОАМ Заключение: в ОАМ патологических изменений не выявлено.
Дифференциальная диагностика
Острый двусторонний верхнечелюстной синусит следует дифференцировать:
С острым ринитом
| Различия | Острый двусторонний верхнечелюстной синусит | Острый ринит |
| Характер выделений | Слизисто-гнойные, гнойные | Жидкие, водянистые(серозные) |
| Неприятные ощущения в лице | Боль ощущается по бокам носа, в области скул и часто переходит на виски | Нет |
| Болезненность в диагностических точках | У внутреннего угла глаза | Нет |
| Рентгенография ППН | Затемнение пазух | Изменений нет |
С фронтитом и этмоидитом
| Различия | Острый двусторонний верхнечелюстной синусит | Фронтит | Этмоидит |
| Характер боли | боль ощущается по бокам носа, в области скул и часто переходит на виски | болезненность фиксируется в области лба, самая интенсивная боль локализуется в точке на два сантиметра выше переносицы | болью с эпицентром в области переносицы |
| Изменение тембра голоса | Развивается гнусавость голоса | Нет | Нет |
| Снижение обоняния | Нет | Есть | Н ет |
| Рентгенография ППН | Затемнение верхнечелюстной пазухи | Затемнение лобной пазухи | Затемнение ячеек решетчатой кости |
Клинический диагноз: Двусторонний острый верхнечелюстной синусит
Данный диагноз поставлен на основании:- анамнестических и клинических данных –-болеет 4 дня, жалобы на затрудненное носовое дыхание, выделения из носа. В анализе крови лейкоцитоз, увеличена СОЭ.
-данных рентгенографии ППН: R- признаки тотального затемнения левой верхнечелюстной пазухи, R-признаки затемнения правой верхнечелюстной пазухи с наличием уровня.
-лор-статуса: слизистая полости носа гиперемирована, отёчна, в носовом ходу слизистое отделяемое. Носовые раковины: увеличены и отёчны. При пальпации и перкуссии ППН –болезненность.
План лечения:
1.Антибактериальная терапия: Цефтриаксон 1,0 в/м 2р/сутки -10дней.
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d.N. 10
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
2.Сосудосуживающие препараты: Галазолин 0,1 % по 3 капли 3р/сутки-7дней.
Rp.: Sol.Galasolini 0,1%-10 ml
D.S. По 3 капли в левый и правый носовой ход 3 раза в день.
3. Промывание правой и левой верхнечелюстной пазух через катетер 0,9% раствором NaCl.
4. На область верхнечелюстных пазух физиотерапевтическое воздействие(УВЧ) - 10 дней.
5.Диата № 1.
ДНЕВНИК
20.09.2018
Жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа.
Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании, ведет себя адекватно, контакту доступен, менингеальных знаков нет. Сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы чистые. Над легочными полями везикулярное дыхание. ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, пульс ритмичный 70 уд. в мин. АД 120/80мм.рт. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезёнка и периферические лимфатические узлы не увеличены. Стул и диурез в норме.
ЛОР-статус
Нос: Наружный нос правильной формы, безболезненный при пальпации. Носовое дыхание затруднено. Слизистая полости носа гиперемирована, отёчна, в носовом ходу слизистое отделяемое в большом количестве. Носовые раковины: увеличены и отёчны. Перегородка полости носа по средней линии. Пальпация, перкvccия ППH: болезнена.
Зев: Мягкое небо симметричное подвижное. Небные миндалины плотные нормотрофичные, лакуны свободные. Свод носоглотки свободен.
Гортань: Вход в гортань свободен, слизистая гортани розовая, влажная, голосовые складки бледные при фонации смыкаются плотно.
Уши:
При отоскопии:
AD: Наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты четкие. Ш/речь 6м. Р-р 6м. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный.
AS: Наружной слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты четкие. Ш/речь 6м. Р-р 6м. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный.
Произведена анемизация, туалет полости носа. Промывание: левая и правая верхнечелюстная пазуха промыта стерильным 0,9 % раствором NaCl, в промывной жидкости слизисто-гнойное отделяемое.
Лечение получает.
Алексеева А.А.
21.09.2018
Жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа.
Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании, ведет себя адекватно, контакту доступен, менингеальных знаков нет. Сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы чистые. Над легочными полями везикулярное дыхание. ЧДД18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, пульс ритмичный 70 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезёнка и периферические лимфатические узлы не увеличены. Стул и диурез в норме.
ЛОР-статус
Нос: Наружный нос правильной формы, безболезненный при пальпации. Носовое дыхание затрудено. Слизистая полости носа гиперемирована, отёчна, в носовом ходу слизистое отделяемое в небольшом количестве. Носовые раковины: увеличены и отёчны. Перегородка полости носа по средней линии. Пальпация, перкvccия ППH: умеренно болезнена.
Зев: Мягкое небо симметричное подвижное. Небные миндалины плотные нормотрофичные, лакуны свободные. Свод носоглотки свободен.
Гортань: Вход в гортань свободен, слизистая гортани розовая, влажная, голосовые складки бледные при фонации смыкаются плотно.
Уши:
При отоскопии:
AD: Наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты четкие. Ш/речь 6м. Р-р 6м. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный.
AS: Наружной слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты четкие. Ш/речь 6м. Р-р 6м. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный.
Произведена анемизация, туалет полости носа. Промывание: левая и правая верхнечелюстная пазуха промыта стерильным 0,9 % раствором NaCl, в промывной жидкости слизисто-гнойное отделяемое.
Лечение получает, переносит хорошо.
Алексеева А.А.
22.09.2018
Жалобы на незначительное затруднение носового дыхания, выделения из носа уменьшились.
Объективно: Состояние удовлетворительное. В сознании, ведет себя адекватно, контакту доступен, менингеальных знаков нет. Сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы чистые. Над легочными полями везикулярное дыхание. ЧДД 18 в мин. АД 125/75 мм.рт.ст. Сердечные тоны ритмичные, пульс ритмичный 72 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезёнка и периферические лимфатические узлы не увеличены. Стул и диурез в норме.
ЛОР-статус
Нос: наружный нос правильной формы, безболезненный при пальпации. Носовое дыхание затруднено незначительно. Слизистая полости носа гиперемирована, в носовом ходу слизистое отделяемое в небольшом количестве. Носовые раковины слегка отёчны. Перегородка полости носа по средней линии. Пальпация, перкvccия ППH: безболезнена.
Зев: Мягкое небо симметричное подвижное. Небные миндалины плотные нормотрофичные, лакуны свободные. Свод носоглотки свободен.
Гортань: Вход в гортань свободен, слизистая гортани розовая, влажная, голосовые складки бледные при фонации смыкаются плотно.
Уши:
При отоскопии:
AD: Наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты четкие. Ш/речь 6м. Р-р 6м. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный.
AS: Наружной слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты четкие. Ш/речь 6м. Р-р 6м. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный.
Произведена анемизация, туалет полости носа. Промывание: левая и правая верхнечелюстная пазуха промыта стерильным 0,9 % раствором NaCl, в промывной жидкости слизисто-гнойное отделяемое.
Лечение получает, переносит хорошо.
Алексеева А.А.
23.09.2018
Жалобы на снижение слуха на правое ухо уменьшились.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Менингеальных знаков нет. Спонтанного нистагма нет. Над легочными полями везикулярное дыхание. ЧДД 18 в мин. Пульс ритмичный 70 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Стул оформлен, 1 раз в день.
ЛОР-статус
Нос: носовое дыхание свободное. Слизистая носа розовая, влажная. Отделяемое в полости носа слизистое.
Зев: миндалины на уровне дужек, лакуны чистые.
При отоскопии AD: в наружном слуховом проходе сухо. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты четкие. Ш/речь 6,0 м.
AS: в наружном слуховом проходе сухо. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты четкие. Ш/речь 6,0 м.
Рекомендовано продолжить лечение.
Алексеева А.А.
24.09.2018
Жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа уменьшились.
Объективно: Состояние удовлетворительное. В сознании, ведет себя адекватно, контакту доступен, менингеальных знаков нет. Сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы чистые. Над легочными полями везикулярное дыхание. ЧДД 18 в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны ритмичные, пульс ритмичный 72 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезёнка и периферические лимфатические узлы не увеличены. Стул и диурез в норме.
ЛОР-статус
Нос: наружный нос правильной формы, безболезненный при пальпации. Носовое дыхание затруднено незначительно. Слизистая полости носа слегка гиперемирована, в носовом ходу слизистое отделяемое в малом количестве. Перегородка полости носа по средней линии. Пальпация, перкvccия ППH: безболезнена.
Зев: Мягкое небо симметричное подвижное. Небные миндалины плотные нормотрофичные, лакуны свободные. Свод носоглотки свободен.
Гортань: Вход в гортань свободен, слизистая гортани розовая, влажная, голосовые складки бледные при фонации смыкаются плотно.
Уши:
При отоскопии:
AD: наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты четкие. Ш/речь 6м, Р-р 6м. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный.
AS: наружной слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая. Опознавательные пункты четкие. Ш/речь 6м, Р-р 6м. Сосцевидный отросток при пальпации безболезненный.
Произведена анемизация, туалет полости носа. Промывание: левая и правая верхнечелюстная пазуха промыта стерильным 0,9 % раствором NaCl.в промывной жидкости слизисто-гнойное отделяемое.
Рекомендовано продолжить лечение.
Алексеева А.А.