на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ЗАЯВЛЕНИЕ

О предоставлении социальной выплаты в виде субсидии

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить социальную выплату в виде субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

Примечания: если гражданин не состоит на учете в органах государственной службы занятости населения (органах социальной защиты населения), то в графе «Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций, иных социальных выплат, материальной помощи)» должно быть указано: «В службе занятости населения (органах социальной защиты населения) на учете не состою, получателем пособий по безработице (иных социальных выплат) не являюсь». При этом представлять документ органа государственной службы занятости населения (органа социальной защиты населения), подтверждающий данный факт, не требуется.

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:

__________________________________________________________________________________________

и перечислять социальную выплату в виде субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

на мой банковский счет: Сбербанк Кировское отделение №

__________________________________________________________________________________________

в случае отсутствия в населенных пунктах филиалов банков, по состоянию здоровья, в силу возраста, из-за отсутствия пешеходной или транспортной доступности, при отсутствии возможности открыть банковский счет или вклад до востребования и пользоваться им, на почтовое отделение по месту жительства:

____________________________________________________________________________________________,

выплачивать из кассы уполномоченного органа (при наличии).

1.1. Представляю следующие сведения:

а) сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства, - в случае, если заявитель является нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде, либо членом жилищного кооператива: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________;

б) сведения, подтверждающие право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки по оплате ЖКУ (в случае получения их заявителем или членами семьи): __________________________ __________________________________________________________________________________________________;

в) сведения о доходах заявителя и членов его семьи, учитываемых при решении вопроса о предоставлении субсидии: __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________.

2. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) на период предоставления социальной выплаты в виде субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в орган социальной защиты населения.

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных орган социальной защиты населения вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

3. Я ознакомлен с установленными Правилами предоставления социальных выплат в виде субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления социальной выплаты в виде субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязуюсь их выполнять. Так же я уведомлён что:

3.1. в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства), а также в случае изменения реквизитов банковского счета или его закрытия необходимо представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

3.2. обязан не позднее 10 рабочих дней со дня истечения срока предоставления субсидии представить уполномоченному органу документы или их копии, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные ежемесячно в течение срока получения субсидии.

4. Представленные мной документы и сведения, содержащиеся в документах и заявлении, достоверны.

5. Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при получении выплат в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Сведения о членах семьи заявителя, зарегистрированных

по месту жительства в другом жилом помещении

Примечание. Указываются супруг (супруга); несовершеннолетние дети, в том числе усыновленные; родители (усыновители) несовершеннолетних детей, зарегистрированных по месту жительства заявителя.

________________________ /____________________________/ «____» _____________ 202___ года

(подпись заявителя) (фамилия) (дата)