Кафедра факультетской хирургии.
Зав. кафедрой: профессор Шойхет Я. Н.
Преподаватель: ассистент Зорькин А. А.
Куратор: Терентьев А.Н.
ДНЕВНИК
ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ.
Барнаул 2011.
ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО.
Больной Никифоров Николай Яковлевич.
| Дата | Текст дневника | Назначения |
| 31.03.03 | Состояние больного удовлетворительное. Режим постельный. Жалобы на: умеренные боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Боли постоянные, ноющего характера. Более интенсивно боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса; болезненность в области шва; постоянный зуд кожи всего тела. Белки глаз, кожа тела желтого цвета. Кожа шелушится, теплая, сухая. Виден катетер в правой подключичной вене. Язык сухой с белым налетом. Живот ассиметричен, вздут в правой половине, в акте дыхания правая половина живота отстает, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. В правом подреберье стоит дренаж. Срединная и около дренажная повязки сухие, по дренажу отделяемого темно-желтого цвета 200мл. При пальпации живот напряжен, болезнен в проекции шва. При поколачивании (симптом Менделя), отмечает болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 20 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130/85 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 80 ударов в минуту. | Диета № 1. S. NaCl 0,9% - 800,0 + S. Glucosae 5% - 400,0 + S. KCl 10% - 30,0 в/в капельно S. Claforani 2,0 – 2 раза в день в/в S. Amicocini 1,0 – 1 раз в день в/м S. Analgini 50% - 2,0 2 раза в день в/м S. Essentiale 5,0 в/в кап. на 200,0 физ. р-ра |
| 1.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: умеренные боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Боли постоянные, ноющего характера. Более интенсивно боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса; болезненность в области шва; постоянный зуд кожи всего тела. Белки глаз, кожа тела желтого цвета. Кожа шелушится, теплая, сухая. Виден катетер в правой подключичной вене. Живот ассиметричен, вздут в правой половине, в акте дыхания правая половина живота отстает, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. В правом подреберье стоит дренаж. Срединная и около дренажная повязки сухие, по дренажу отделяемого темно-желтого цвета 150мл. При пальпации живот напряжен, болезнен в проекции шва. При поколачивании (симптом Менделя), отмечает болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 20 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130/85 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 80 ударов в минуту. | Диета № 1а. S. NaCl 0,9% - 800,0 + S. Glucosae 5% - 400,0 + S. KCl 10% - 30,0 в/в капельно S. Claforani 2,0 – 2 раза в день в/в S. Amicocini 1,0 – 1 раз в день в/м S. Analgini 50% - 2,0 2 раза в день в/м S. Essentiale 5,0 в/в кап. на 200,0 физ. р-ра |
| 2.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: умеренные боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Боли постоянные, ноющего характера. Более интенсивно боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса; болезненность в области шва; постоянный зуд кожи всего тела. Белки глаз, кожа тела желтого цвета. Кожа шелушится, теплая, сухая. Виден катетер в правой подключичной вене. Язык сухой обложен белым налетом. Живот ассиметричен, вздут в правой половине, в акте дыхания правая половина живота отстает, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. В правом подреберье стоит дренаж. Срединная и около дренажная повязки сухие, по дренажу отделяемого темно-желтого цвета 100мл. При пальпации живот напряжен, болезнен в проекции шва. При поколачивании (симптом Менделя), отмечает болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 20 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130/85 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 80 ударов в минуту. | Диета № 1а. S. NaCl 0,9% - 800,0 + S. Glucosae 5% - 400,0 + S. KCl 10% - 30,0 в/в капельно S. Claforani 2,0 – 2 раза в день в/в S. Amicocini 1,0 – 1 раз в день в/м S. Analgini 50% - 2,0 2 раза в день в/м S. Essentiale 5,0 в/в кап. на 200,0 физ. р-ра |
| 3.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: умеренные боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Боли стали периодическими, ноющего, «тянущего» характера. Более интенсивно боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса, ходьбе; болезненность в области шва; постоянный зуд кожи всего тела. Белки глаз, кожа тела светло-желтого цвета. Кожа шелушится, теплая, сухая. На коже в области плеч, живота - расчесы. Виден катетер в правой подключичной вене. Язык влажный с белым налетом. Живот ассиметричен, вздут в правой половине, в акте дыхания правая половина живота отстает, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. В правом подреберье стоит дренаж. Срединная и около дренажная повязки сухие, по дренажу отделяемого темно-желтого цвета 50мл. При пальпации живот напряжен, болезнен в проекции шва. При поколачивании (симптом Менделя), отмечает болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 20 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130/85 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 80 ударов в минуту. | Диета № 1а. S. NaCl 0,9% - 800,0 + S. Glucosae 5% - 400,0 + S. KCl 10% - 30,0 в/в капельно S. Claforani 2,0 – 2 раза в день в/в S. Amicocini 1,0 – 1 раз в день в/м S. Analgini 50% - 2,0 2 раза в день в/м S. Essentiale 5,0 в/в кап. на 200,0 физ. р-ра |
| 4.04.03. | Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: умеренные боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Боли стали периодическими, ноющего, «тянущего» характера. Более интенсивно боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса, ходьбе; постоянный зуд кожи всего тела. Белки глаз, кожа тела светло-желтого цвета. Кожа шелушится, теплая, сухая. На коже в области плеч, живота - расчесы. Виден катетер в правой подключичной вене. Язык влажный с белым налетом. Живот ассиметричен, незначительно вздут в правой половине, в акте дыхания правая половина живота отстает, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. В правом подреберье стоит дренаж. Срединная и около дренажная повязки сухие, по дренажу отделяемого темно-желтого цвета 20мл. Швы сняты, рана помазана «зеленкой». При пальпации живот напряжен. При поколачивании (симптом Менделя), отмечает болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 20 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130/85 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 80 ударов в минуту. | S. NaCl 0,9% - 800,0 + S. Glucosae 5% - 400,0 + S. KCl 10% - 30,0 в/в капельно S. Claforani 2,0 – 2 раза в день в/в S. Amicocini 1,0 – 1 раз в день в/м S. Analgini 50% - 2,0 2 раза в день в/м S. Essentiale 5,0 в/в кап. на 200,0 физ. р-раS. в день в/в |
| 7.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: умеренные боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Боли уменьшились по сравнению с прежними днями. Усиливаются при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса, ходьбе; уменьшился зуд кожи тела. Белки стали более светлыми. Большие участки кожи тела обрели обычную окраску. Кожа шелушится, теплая, сухая. Дренаж убран. Сохраняются местами расчесы. Катетер убран вследствие флебита правых шейных вен. Правая сторона шеи увеличена, болезненна. Язык влажный с белым налетом. Живот ассиметричен, незначительно вздут в правой половине, в акте дыхания правая половина живота незначительно отстает, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Срединная рана помазана «зеленкой». Околодренажная повязка сухая. Швы сняты, При пальпации живота сохраняется напряжение правой стороны мышц брюшного пресса. При поколачивании (симптом Менделя), отмечает болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 20 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130/85 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 80 ударов в минуту. | S. NaCl 0,9% - 800,0 + S. Glucosae 5% - 400,0 + S. KCl 10% - 30,0 в/в капельно S. Claforani 2,0 – 2 раза в день в/в S. Amicocini 1,0 – 1 раз в день в/м S. Analgini 50% - 2,0 2 раза в день в/м S. Essentiale 5,0 в/в кап. на 200,0 физ. р-ра |
| 8.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: умеренные боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Боли уменьшились по сравнению с прежними днями. Усиливаются при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса, ходьбе; Белки светлые. Большие участки кожи тела обрели обычную окраску. Кожа шелушится, теплая, сухая. Сохраняются местами расчесы. Правая сторона шеи увеличена, болезненна. Язык розовый, влажный. Живот приобрел симметричную форму, вздутие правой половины не отмечается, но в акте дыхания правая половина живота незначительно отстает, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Срединная повязка снята, шов помазан бриллиантовой зеленью. Дренаж убран. Около дренажная повязка сухая. Швы сняты, раны помазаны «зеленкой». При пальпации живота сохраняется напряжение правой стороны мышц брюшного пресса. При поколачивании (симптом Менделя), отмечает слабую болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 20 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130/85 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 80 ударов в минуту. | S. NaCl 0,9% - 800,0 + S. Glucosae 5% - 400,0 + S. KCl 10% - 30,0 в/в капельно S. Claforani 2,0 – 2 раза в день в/в S. Amicocini 1,0 – 1 раз в день в/м S. Analgini 50% - 2,0 2 раза в день в/м S. Essentiale 5,0 в/в кап. на 200,0 физ. р-ра |
| 9.04.03 | Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: умеренные боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Боли уменьшились по сравнению с прежними днями. Усиливаются при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса, ходьбе; Белки светлые. Большие участки кожи тела обрели обычную окраску. Кожа шелушится, теплая, сухая. Сохраняются местами расчесы. Правая сторона шеи увеличена, болезненна. Язык розовый, влажный. Живот приобрел симметричную форму, вздутие правой половины не отмечается, но в акте дыхания правая половина живота незначительно отстает, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Срединная и околодренажная повязки сняты, швы помазаны бриллиантовой зеленью. При пальпации живота сохраняется напряжение правой стороны мышц брюшного пресса. При поколачивании (симптом Менделя), отмечает слабую болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Аускультативно шум перистальтики кишечника. Стул, диурез в норме. ЧД 20 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130/85 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 80 ударов в минуту. Больной выписан с улучшением. | S. NaCl 0,9% - 800,0 + S. Glucosae 5% - 400,0 + S. KCl 10% - 30,0 в/в капельно S. Claforani 2,0 – 2 раза в день в/в S. Amicocini 1,0 – 1 раз в день в/м S. Analgini 50% - 2,0 2 раза в день в/м S. Essentiale 5,0 в/в кап. на 200,0 физ. р-ра |
ЭПИКРИЗ.
Больной Никифоров Николай Яковлевич, 52 лет, находился во 2 ом хирургическом отделении городской больницы № 1 с 18/III по 9/IV 2003 года. Поступил со следующими жалобами: острая боль в эпигастральной и правой подреберной области; сухость во рту; отрыжку; тошноту; рвоту желчным содержимым. Боль колющего характера, никуда не иррадиирует.