Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета
Методическая разработка практического занятия по гинекологии
VI курс
ТЕМА: «Миома матки».
(Для преподавателя)
Информационный материал
Патологоанатомически различают два типа рода опухоли:
1. Очаговый рост - узловатоя форма.
2. Диффузный рост.
При очаговом характере очаг первоначально в толще стенки, может быть три варианта:
1. Интерстициальный.
2. Подслизистый.
3. Подсерозный.
Узлы могут быть единичные и множественные.
Диффузный рост - два варианта:
1. Равномерное увеличение всей матки.
2. Поражение передней или задней стенки.
Морфологическое отличие - при диффузном росте капсулы нет, при очаговом - всегда выражена капсула.
Вторая часть занятия проводится в смотровой комнате. Студенты вместе с преподавателем собирают анамнез и проводят осмотр больных. В процессе сбора анамнеза, осмотра больной уточняется форма миомы матки. Проводится дифференциальная диагностика. В процессе клинического разбора больной уточняются основные симптомы заболевания, присущие для разных форм миомы тела матки. Различают три группы симптомов:
1. Нарушение менструального цикла.
2. Боли.
3. Нарушение функции соседних органов.
Могут быть и бессимптомные.
Для уточнения диагноза следует проводить: зондирование стенок полости матки, выскабливание стенок полости матки, рентгенологическое обследование (гистеросальпингография, биконтрастная гинекография), гистероскопия, кульдоскопию, лапароскопию.
Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями:
1. Маточная беременность.
2. Пузырный занос.
3. Хориомэпителиома.
4. Кистома яичника.
5. Аденомиоз.
Преподаватель уточняет возможные осложнения опухоли матки:
1. Кровотечение (иногда профузные) при подслизистых, реже при подсерозных узлах.
2. Острый живот:
а) циркуляторные нарушение в узле;
б) кровоизлияние в узел;
в) перекрут;
г) инфицирование;
д) перекрут вокруг своей оси;
е) выворот матки.
3. Перерождение в злокачественную форму.
Намечается план лечение конкретной больной и наряду с этим преподаватель вместе со студентами разбирает методы лечение. Различают лечение консервативное и оперативное. Конкретное лечение делится на три группы:
1. Симптоматическое.
2. Гормональное.
3. Лучевое.
Консервативному лечению подлежат женщины – носительницы ин- терстициальных миом величиной до 12 – 13 недельной беременности плотной консистенции, не имеющих тенденции к росту.
Симптоматическое лечение направлено на уменьшение кровопотери (сокращающие матку средства, повышающие свертываемость крови), включает антианемическую, общеукрепляющую терапию. У больных миомой матки широко используются физические факторы. При сочетании миомы с воспалительным процессом половых органов (сальтпингоофорит, эндометрит) допустимо назначение физических факторов с отсутствием стимулирующего воздействия на рост опухоли (лекарственный электрофорез гальваническим и синусоидальным модулированным током, воздействие переменным магнитным полем). Показана бальнеотерапия (родоновые, йодобромные, «жемчужные» воды) по стандартным методикам курсами 15 – 20 процедур с перерывом между недельными методами по 6 – 8 недель.
Гормональное лечение делится на три подгруппы:
1. Заместительную.
2. Регулирующую.
3. Подавляющую.
Гормональная терапия при миомах матки направлена на повышение сократительной способности матки, нейтрализацию избыточного содержания эстрогенных гормонов, нормализацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. С заместительной целью можно вводить гестагены (дюфастон, утерожестан, норколут, оргаметрил по 10 мг в сутки с 16 по 25 день цикла в течение 2-3 менструальных циклов).
С целью восстановления физиологических взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка у женщин молодого возраста при впервые выявленной миоме тела матки (маленькие узлы по УЗИ) назначаются синтетические прогестины (эстроген-гестагенные препараты): новинет, логест, мерсилон по контрацептивной схеме.
Антипрогестины-гестринон 2,5 мг 2-3 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Агонисты гонадолиберинов (золадекс, бусерелин-спрей, диферелин курс лечение 3-6 месяцев) блокируют выработку ФСГ и ЛГ, вызывая уменьшение размеров узла. Используется для предоперационной подготовки.
Лучевая терапия, в том числе рентгенотерапия, в настоящее время для лечения больных с миомой матки вследствие низкой эффективности, большого количества противопоказаний и побочных эффектов практически не применяется.
Показания к консервативному лечению (по И.И. Бенедиктову):
1. Любой возраст женщин, но особенно избирательны молодой и средний (до 40 лет).
2. Клинически малосимптомное течение болезни.
3. Гиперполименорея, не вызывающая выраженной анемизации (Нв падает ниже 100 г/л).
4. Сопутствующие соматические заболевания, требующие консервативной терапии или являющиеся противопоказанием к хирургическому лечению.
5. Сочетание миомы матки с эндометриозом, исключая эндометриоз матки III степени и эндометриоз кисты яичников.
6. Все опухоли, интерстициальные, субсерозные на широком основании, не превышающие размеры матки при 12 – 13 – недельной беременности.
7. Миоматозные интерстициальные узлы, продасирующие в полость матки, если они не обуславливают массивных кровопотерь, приводящих к выраженной анемии (Нв не снижается ниже 100 г/л).
Показания к хирургическому лечению:
I. Экстренные:
1. Выраженный отек миоматозного узла.
2. Некроз узла, его возможное инфицирование.
3. Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.
4. Рождающийся подслизистый узел.
II. Плановые:
1. Большие (13 недель и более), множественные миомы.
2. Быстрый рост миомы (более 4 – 5 недель в течение года).
3. Подслизистая локализация узла.
4. Субсерозный узел на ножке (возможность перекрута).
5. Любые формы миомы, сопровождающиеся выраженной анемизацией больных (Нb менее 100 г/л).
6. Нарушение функций соседних органов.
7. Любые формы миомы в сочетании с эндометриозом матки.
8. Рост опухоли в менопаузе.
Операции на матке могут быть консервативными и радикальными. Консервативные чаще производятся у молодых женщин, когда необходимо сохранить менструальную, а иногда детородную функцию:
1. Отсечение подбрюшинно расположенного, подвижного миоматозного узла.
2. Вылущение миоматозного узла.
Полурадикальные операции: дефундация и высокая ампутация матки.
Радикальные операции: надвлагалищная ампутация и экстирпация матки.
Третья часть занятия вновь проводится в учебной комнате. Проводится закрепление знаний студентов по диагностике, классификации и лечению опухолей (студенты получают задачи и дают в письменном виде ответ). Затем подводится итог и задание на следующий день.