В соматоформном болевом расстройстве основным патологическим проявлением является боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями. Эти боли продолжаются больше 6 месяцев. В тоже время, в результате тщательного обследования не удается обнаружить никакого органического фактора или патофизиологических расстройств (например, соматической болезни или повреждения тела), которые могли бы обусловить боль, или имеет место какая-либо органическая патология, но жалобы на боль или же социальные и профессиональные нарушения значительно превышают то, что могло наблюдаться в результате имеющихся физических причин. Предполагается, что соматоформные боли обусловлены психологически, несмотря на то, что в настоящее время имеется не очень много фактов, подтверждающих это предположение. Часто у больных соматоформным болевым расстройством имеется длинная история болезни, включающая вмешательство терапевта и хирурга и посещение многих врачей, а также лечение различными препаратами. Они особенно настаивают на том, что им необходима помощь хирурга. Действительно, больные всецело охвачены болью, ссылаясь на нее, как на источник всех своих несчастий. Они часто отрицают эмоциональную дисфорию и проводят остальную часть жизни в состоянии блаженства. В пользу психологической точки зрения говорит то, что у 25—50% больных с соматоформными болевыми расстройствами наблюдается тяжелая депрессия, а дистимия или депрессивные симптомы у 60-100% этих больных. Некоторые исследователи считают, что хроническая боль почти всегда является вариантом депрессивного расстройства, что это замаскированная депрессия с расстройством в виде соматизации.
54. Алкогольный галлюциноз (клиника, течение, вопросы дифференциальной диагностики).
По течению выделяют 3 основные формы — острый, протрагированный и хронический галлюциноз. Острые галлюцинозы - развивается на фоне похмельных расстройств, сопровождаемых тревогой, параноидной настроенностью и вегетатив-ео-соматическими симптомами. Галлюцинации появляются, как правило, к вечеру или ночью.. Они имеют сначала нейтральное для больного содержание. Критическое отношение к галлюцинациям отсутствует. В последующем на фоне тревоги, страха, растерянности появляются множественные словесные галлюцинации, исходящие от одного, двух или множества людей — «голоса», «хор голосов». Они ругают, оскорбляют, угрожают жестокой расправой, обвиняют, с издевкой обсуждают настоящие и прошлые действия больного. Длительность острого галлюциноза колеблется от нескольких дней до месяца. Острый гипнагогический вербальный галлюциноз - при засыпании появляются акоазмы или относительно простые по форме и нейтральные по содержанию вербальные галлюцинации — отдельные слова, отрывочные фразы, пение и т. п. После пробуждения галлюцинаторные расстройства исчезают. Острый абортивный галлюциноз - появляется только слуховыми галлюцинациями. Острый галлюциноз с выраженным бредом - в дебюте возникают необильные вербальные галлюцинации преимущественно угрожающего содержания. Бред сохраняется и тогда, когда вербальные галлюцинации временно исчезают. Поведение больных определяется импульсивными поступками со стремлением любой ценой избежать грозящей им опасности.
Острый галлюциноз, сочетающийся с делирием - видоизменение клинической картины острого галлюциноза с появлением делириозных расстройств обычно происходит ночью и бывает непродолжительным. Аффект страха перемежается с эйфорией. Острый галлюциноз с онейроидным помрачением сознания - психоз начинается с отдельных слуховых галлюцинаций, вскоре сменяющихся сценоподоб-ным поливокальным вербальным галлюцинозом с резко выраженным страхом и субступором. В дальнейшем вечером или ночью появляется зрительный псевдогаллюциноз, отражающий содержание вербальных галлюцинаций. Из «зрителей» больные могут превратиться в «участников» происходящих событий. Изредка наблюдается дезориентировка в окружающем с переносом в иную, созданную болезненными расстройствами обстановку. Самосознание не изменяется. Острый галлюциноз с психическими автоматизмами - сначала появляется ощущение открытости и так называемое опережение мысли — больные говорят о том, что «голоса» узнают их мысли и могут подсказать им то, о чем они только что собирались подумать сами. Острый галлюциноз, сопровождающийся депрессией - вербальный галлюциноз не достигает значительной интенсивности. В содержании вербальных галлюцинаций преобладают обвинения, а в бредовых высказываниях больных — самооправдание. Выражены тревога и подавленность с чувством безысходности. Протрагированный галлюциноз - это психоз продолжительностью от 1 до 6 мес Начало психоза во многом совпадает с картиной типичного острого алкогольного галлюциноза, позднее к галлюцинозу присоединяются депрессивные расстройства. С этого времени преобладает подавленность или выраженная тоска, а картина психоза в целом соответствует описанному выше варианту острого галлюциноза, сопровождающегося депрессией. Хронические галлюцинозы - галлюцинозы, продолжающиеся не менее 6 мес. Дебют галлюциноза, который в последующем станет хроническим, существенно не отличается от случаев, заканчивающихся выздоровлением. Выделяют 3 варианта хронического галлюциноза. 1. Хронический вербальный галлюциноз без бреда — преобладают множественные, чаще почт непрекращающиеся истинные вербальные галлюцинации, исходящие от нескольких лиц. «Голоса» способны не оставлять больного в покое с утра до ночи, вмешиваясь буквально во все его занятия. В первые месяцы и годы больные часто вступают в разговор с мнимыми собеседниками. В последующем больные как бы привыкают, сживаются с тем, что-слышат. Внешне поведение таких больных не отличается какими-либо странностями. 2. Хронический вербальный галлюциноз с бредом - больные убеждены, что к ним относятся недоброжелательно или даже преследуют их. Иногда эта убежденность имеет форму предположений о порче, колдовстве, наказаниях за прошлые проступки, в основном связанные с пьянством. 3.Хронический вербальный галлюциноз с психическими автоматизмами и парафренным видоизменением бреда - самая редкая форма хронического галлюциноза. Со временем в периоды обострений, возникающих спонтанно или связанных с пьянством, появляются вначале эпизодические, а в последующем достаточно стойкие симптомы психического автоматизма. Чаще всего это-идеаторный автоматизм в форме слуховых псевдогаллюцинаций, симптома открытости, опережающих мыслей или ментизма. В ряде случаев в последующем происходит значительное изменение содержания слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций с появлением мегаломанической тематики и в соответствии с ней мегаломанического галлюцинаторного бреда. Больной в таких случаях говорит о своем новом социальном пли материальном положении не в настоящем, а в будущем времена (получит «высокую должность», «квартиру», «пенсию»; станет «генералом», «министром» и т. п.