Лекция № 16
Противоаритмические средства
Противоаритмические средства применяются для ликвидации или предупреждения нарушений ритма сердечных сокращений.
Ритмическая активность миокарда зависит от состояния водителей ритма и проводящей системы сердца, от биохимизма миокарда, его кровоснабжения, имеют значение нейрогенные и гуморальные экстракардиальные влияния.
КЛАССИФИКАЦИи противоаритмических средств
По механизму действия
1. Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизаторы)
· 1А. Хинидин, дизопирамид, аймалин, прокаинамид
· 1В. Лидокаин, фенитоин
· 1С. Флекаинид, пропафенон, этмозин, этацизин
2. β-адреноблокаторы
· пропранолол, метопролол
3. Блокаторы калиевых каналов (удлиняющие реполяризацию)
· Амиодарон
4. Блокаторы кальциевых каналов (L-типа)
· Верапамил, дилтиазем
По применению
1. При тахиаритмиях и экстрасистолиях
· При наджелудочковых аритмиях – препараты наперстянки, верапамил
· При желудочковых аритмиях – лидокаин, фенитоин, орнид
· При аритмиях любой локализации – хинидиноподобные средства, пропранолол, амиодарон, боннекор, препараты калия
2. При брадиаритмиях и блокадах сердца
· Атропин, изопреналин, эфедрин
Мембраностабилизаторы
1А. Хинидиноподобные средства.
Хинидин. Алкалоид коры хинного дерева.
Механизм действия
1). Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет медленную и быструю деполяризацию (фазы 0 и 4). Следовательно, снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье.
2). Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3), а значит, увеличивает длительностьпотенциала действия и эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье.
3). Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока, т.е. переводит его в двухсторонний и прекращает аритмии re-entry.
4). На клетки cиноатриального узла хинидин оказывает незначительное угнетающее действие, поскольку процессы деполяризации в нем обусловлены в основном входом Ca2+. В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел, оказывая м-холиноблокирующее действие.
5). В терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на АВ проводимость.
6). Увеличивает диастолический потенциал покоя и повышает порог потенциала действия.
Хинидин заметно снижает сократимость миокарда и уменьшает сердечный выброс. Блокируя α-АР, препарат расширяет периферические кровеносные сосуды, снижает артериальное давление.
Хинидин хорошо всасывается их ЖКТ, поэтому назначается внутрь. Максимальная концентрация в крови через 2-3 часа, длительно циркулирует, период полураспада 4-8 часов. У детей до 12 лет элиминация хинидина происходит быстрее, чем у взрослых, поэтому суточную дозу препарата детям делят на 5-6 приемов.
Основные показания к назначению хинидина:
- постоянная и пароксизмальная форма мерцательной аритмии предсердий;
- желудочковая и предсердная пароксизмальная тахикардия;
- желудочковые и предсердные экстрасистолы.
В педиатрической практике используется сравнительно редко, в основном при предсердных аритмиях.
Побочные эффекты:
- снижение силы сокращений сердца (при расширении комплекса QRS более чем на 25% препарат отменяют), гипотензия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, нарушение слуха, зрения, диспепсия, аллергические реакции, идиосинкразия (тромбоцитопеническая пурпура), аритмогенное действие (в высоких дозах вызывает токсическую тахиаритмию).
Прокаинамид – по свойствам и применению сходен с хинидином. Обладает менее выраженной холиноблокирующей и ганглиоблокирующей активностью, снижает симпатические влияния на сердце. Продолжительность действия препарата зависит от скорости ацетилирования. Вводится внутрь, в/в и в/м. Часто вызывает аллергические реакции.
Хинидин и прокаинамид противопоказаны при идиосинкразии и предсердно-желудочковом блоке, осторожно назначаются при сердечной недостаточности и гипотонии.
Дизопирамид – действует аналогично хинидину, активен при тахиаритмиях любой локализации, чаще применяется при желудочковых аритмиях. Существенно снижает сократимость сердца. Побочные эффекты связаны с наличием м-холиноблокирующей активности.
Аймалин – алкалоид раувольфии. Эффективен при экстрасистолах, предсердных и желудочковых пароксизмальных аритмиях при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, при аритмиях, возникших при ИБС и инфаркте миокарда. Сократимость сердца снижает незначительно, улучшает коронарное кровообращение.
1В. Лидокаиноподобные средства (лидокаин, мексилетин, фенитоин).
Препараты этой подгруппы избирательно блокируют Na каналы.
Механизм действия лидокаина:
1) Блокируя натриевые каналы, препарат замедляет медленную диастолическую деполяризацию (фаза 4) и снижает автоматизм в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков, что приводит к подавлению эктопических очагов возбуждения.
2) Лидокаин увеличивает проницаемость клеточных мембран для ионов калия, у с к о р я е т реполяризацию (фазы 2 и 3), следовательно, уменьшает длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.
3) Незначительно снижает проводимость в волокнах Пуркинье.
Лидокаин практически не снижает сократимость миокарда.
Плохо всасывается из ЖКТ, поэтому вводится внутривенно (сначала струйно, затем капельно), в/м. При в/в введении лидокаин действует 10-20 минут, при в/м – 3-4 часа.
Показания к применению: желудочковые нарушения ритма (тахиаритмии и экстрасистолия), в том числе при инфакте миокарда.
Мексилетин – производное лидокаина, механизм и применение одинаковые. Действует более длительно: период полураспада 12-16 ч асов. Имеет небольшую широту терапевтического действия.
Фенитоин – снижает скорость дистолической деполяризации и уменьшает автоматизм волокон Пуркинье. Вместе с тем, повышает скорость проведения импульса в АВУ. Ускоряет распад в печени витаминов Д и К.
Применяется при желудочковых тахикардиях, при желудочковых нарушениях ритма, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.
С. Флекаинид, пропафенон.
Препараты группы 1С блокируют натриевые каналы и значительно замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0), а значит и проводимость в АВУ, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках. Кроме этого, замедляют фазу 4 и угнетают автоматизм волокон Пуркинье и синусного узла (незначительно). Не влияют на проницаемость мембран для ионов калия, поэтому мало влияют на реполяризацию и длительность ЭРП (фазу 3).
Пропафенон – + бета-АБ.
Боннекор – + блокада медленных кальциевых каналов L-типа.
Этацизин – + блокада медленных кальциевых каналов L-типа, выраженный м-холиноблокирующий эффект. Снижает сократительную активность сердца.
Этмозин – сочетает характеристики 1А,1В,1С групп препаратов + М-ХБ
Показания к применению:
- желудочковые и в меньшей степени предсердные тахиаритмии, экстрасистолия при неэффективности других противоаритмических средств.
Основные побочные эффекты: снижение сократимости миокарда на фоне сердечной недостаточности, затруднение атриовентрикулярной проводимости, выраженное аритмогенное действие (у 10-15% больных).
2 класс.
Бета-адреноблокаторы.
Пропранолол – блокирует β-АР и устраняет стимулирующее влияние симпатической иннервации и циркулирующего адреналина на сердце. В высоких дозах обладает мембраностабилизирующим эффектом и снижает проницаемость мембран для ионов натрия. В результате:
1). Удлиняет скорость медленной диастолической деполяризации (фаза 4), следовательно, снижает автоматизм синусного и АВУ, волокон Пуркинье и эктопических очагов возбуждения.
2). Угнетает скорость быстрой деполяризации (фаза 0), замедляет проводимость в атриовентрикулярном узле.
3). Удлиняет ЭРП АВУ.
4). Снижает возбудимость, так как увеличивает порог потенциала действия.
5). Оказывает седативное действие.
Показания к применению: суправентрикулярные и желудочковые тахиаритмии.
Побочные эффекты: ослабление и урежение сокращений сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости, повышение тонуса бронхов, повышение тонуса периферических сосудов (обострение облитерирующего эндартериита и болезни Рейно), гипогликемия, синдром отмены).