Государственное автономное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования Республики Крым
“Евпаторийский медицинский колледж”
Сестринская история болезни
по защите
(преддипломной практики)
Работа студентки 3 курса 3 группы
Герасименко Анны Анатольевны
Методический руководитель
Котар Т.Т.
Дата ____________
Оценка ___________
Пациент (ФИО): Сидоров Игорь Петрович
Возраст: 67 лет.
Сестринский диагноз: экспираторная одышка с приступами удушья, сухой лающий кашель.
Диагноз основного заболевания: бронхиальная астма.
Сестринская история болезни
Отделение реаниматологии и анестезиологии
Дата поступления 01.05.2020 Время поступления 16:50
I. Биографические данные
1. Ф.И.О. Сидоров Игорь Петрович
2. Как обращаться к пациенту: Игорь Петрович
3. Дата рождения 12.04.1968 (полных лет) 67
4. Пол мужской
5. Домашний адрес г. Саки, ул. Гагарина,4.
6. Телефон +79780095468
7. Семейное положение: женат
8. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае
г. Саки, ул. Гагарина 4.
Супруга: Сидорова Александра Сергеевна, +79784598221
9. Профессия: медбрат
Место работы: пенсионер
10. Образование: среднее специализированное
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): после переохлаждения на улице появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха.
2. Жалобы: приступ удушья, сухой лающий кашель, экспираторная одышка, головная боль, головокружение, шум и звон в ушах.
3. Проблемы пациента: Нарушены потребности дышать, спать, отдыхать, есть, в безопасности, в самообслуживании, самореализации.
История настоящего заболевания
Больной себя считает с 1993 года. Начало болезни связывает с действием наследственного фактора (бронхиальная астма была у матери больного). Впервые заболевание проявилось появлением чувства дискомфорта при дыхании, невозможности свободного дыхания на фоне ОРЗ. После улучшения состояния не проводилось регулярного лечения. В течении последних нескольких дней стал замечать регулярный кашель с приступами удушья.
Что провоцирует ухудшение: кашель и удушье возникали после физической нагрузки, переохлаждения.
История жизни
1.Перенесенные заболевания: «простудные» заболевания в среднем 2-3 раза в год.
2.Факторы риска для здоровья:
Наследственность: у матери была бронхиальная астма.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
3.Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.
4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.
III. Объективное обследование
Физическое состояние:
Сознание ясное.
Состояние средней степени тяжести.
Положение вынужденное (сидя с упором на руки).
Телосложение нормостеник.
Рост 184 см
Вес 87 кг
Температура: 36,8 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: кожа сухая, бледная, эластичность снижена, слизистые оболочки розовые отмечается акрацианоз губ.
Придатки кожи: ногти, волосы чистые, ухожены.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Костно – мышечная система: не деформирована
Число дыханий 20/мин
Ритм аритмичный
Кашель сухой, лающий.
Система органов кровообращения:
ЧСС: 107 уд/мин
АД: 140/90 мм.рт.ст.
На левой руке: 140/95 мм. рт. ст.
На правой руке: 140/90 мм. рт. ст.
Боль в области сердца: –
Головная боль: +
Сердцебиение: +
Головокружение: +
Онемение и чувство покалывания конечностей: –
Пищеварительная система:
Язык: сухой
Зубы: сохранены
Аппетит: отсутствует
Рвота: отсутствует
Живот: мягкий, без особенностей
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: не учащено. Ежедневное.
Дизурические расстройства: не отмечались
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: страх смерти, эмоционально не стабилен.
Ориентировка в окружающем: хорошо ориентируется в окружающем пространстве.
Зрение: со слов пациента без особенностей
Слух: со слов пациента без изменений
Координация движений: не нарушена
Сон: беспокойный
План реабилитации:
1. Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением строго постельного режима для щажения ЦНС и органов дыхания.
2. Обеспечивать организацию и контроль питания для удовлетворения физиологических потребностей и профилактики обострений.
3. Проводить беседы с пациентом/родственниками об особенностях гипоаллергенной диеты, необходимости ее строгого соблюдения не только в стационаре, но и дома после выписки, для профилактики повторного заболевания.
4. Создать комфортные условия в палате, контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания; регулярность смены постельного белья; соблюдение тишины в палате, для удовлетворение физиологических потребностей во сне, улучшение дыхания.
5. Оказывала помощь в проведении гигиенических мероприятий, и приеме пищи, удовлетворение потребности быть чистым.
6. Выполнять назначения врача, проведение базисной терапии, для нормализации морфологических изменений в бронхах и функциональных показателей.
7. Объяснить пациенту и/или родственникам необходимость приема лекарственных препаратов, для повышения уровня знаний.
8. Провести беседу с пациентом и/или родителями о возможных побочных эффектах препаратов.
9. Научить пациента и /или родителей правилам применения ДАИ и других устройств для ингаляций, методике проведения пиклоуметрии и ведению дневника самоконтроля, для эффективности лечения.
10. Контролировать устойчивость практических навыков у пациента/родственников.