ЛЕКЦИЯ № 32
Средства, применяемые в педиатрии
Факторы, учитываемые врачами-педиатрами
При назначении лекарств
1. Доза. Широко варьирует у детей, следовательно, необходимо правильно дозировать лекарства. Существуют специальные формулы расчета доз:
Способы дозирования лекарств в педиатрии
Доза для ребенка = доза для взрослого х массу тела ребенка (кг)
Доза для ребенка = доза для взрослого х число лет ребенка
Дозы выражаются в ЕД, на кг массы тела, на год жизни ребенка, на квадратный метр площади поверхности тела – наиболее точно (рассчитывают дозы токсичных веществ).
2. Правильный выбор лекарственной формы. Существуют специальные детские лекарственные формы и фармацевтические и аптечные.
Отличия детских лекарственных форм от взрослых:
А) меньшая доза.
Б) особенность технологии изготовления:
· независимо от пути введения все лекарственные формы для новорожденных должны быть стерильны.
· ЛФ для детей 1-го года жизни стерилизуются не всегда, но должны изготавливаться в асептических условиях.
· Жидкие лекарственные формы для перорального применения должны быть изотоничны, иначе они могут вызвать некротизирующий энтероколит.
· Наличие специальных формообразующих веществ (например, ректальные свечи изготавливаются на масле какао, так как слизистая тонкая, нежная, легко травмируется; не используются гидрофильные основы и полиэтиленоксиды).
В). Особый внешний вид и органолептические свойства, так как дети очень чувствительны к запаху, вкусу, внешнему виду, раздражающему действию. В состав ДЛФ входят:
– коррегирующие вещества: сиропы (малиновый, вишневый, черносмородиновый); эфирные масла (мятное); сахар.
– для исправления цвета используют пищевые красители.
– лекарства имеют приятный внешний вид – различные фигурки (поливитамины: витамишки, сафари).
– используют лекарства в виде жевательных таблеток, пастилок, карамелей, шипучие таблетки.
3. Возраст ребенка. Определяет отличия фармакокинетики и фармакодинамики лекарств.
Особенности фармакокинетики у детей
го месяца жизни (новорожденных)
1. Выбор пути введения лекарств.
1). Внутривенное введение.
При реанимации новорожденного ребенка лекарство вводят в вену пуповины. При этом примерно половина дозы вещества попадает через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, а остальная – в кровоток печени, где подвергается элиминации. Венозный проток функционирует 10-15 минут после рождения, затем развивается его спазм. Через 48-72 часа происходит его постепенное запустевание, поэтому при введении лекарств в пуповину в более поздние сроки они попадают в печень, что, с одной стороны значительно снижает их биодоступность, а с другой – повреждает печень новорожденного ребенка. Вводим лекарства в вену пуповины только в первые сутки жизни ребенка!
Используют поверхностные вены головы, лекарство быстро попадает через легкие в системный артериальный кровоток. Но такое введение может нарушить кровоснабжение головного мозга ребенка.
Через специальные силиконовые катетеры можно вводить лекарства в вены в области складки кожи локтя и предплечья.
Длительные инфузии лучше проводить в центральные вены: яремную, подключичную, бедренную.
2). Внутримышечное введение обеспечивает более медленное всасывание. Нельзя вводить лекарства, обладающие раздражающим действием. При патологии дыхания, шоке, коллапсе, обезвоживании у новорожденных развивается нарушение кровоснабжения мышц, что задерживает всасывание лекарств, создает депо и снижает эффект лекарства. После восстановления кровоснабжения лекарство поступает в кровь и может оказать токсическое действие.
3). Подъязычное введение в уздечку языка – соответствует в/в введению.
4). Пероральное введение: суспензии, растворы. Следует учитывать особенности всасывания из ЖКТ:
· Оно более медленное, чем у старших детей, так как медленно опорожняется желудок, медленное передвижение и перемешивание в кишечнике, незрелые механизмы активного транспорта.
· Зависит от рН желудочного сока, который у детей месячного возраста равен 5,8, поэтому у новорожденных лучше всасываются основания.
5). Ректальное введение. Удобно, но ненадежно, так как всасывание непостоянно: слизистая оболочка прямой кишки очень нежная и легкораздражаемая, возникающие рефлексы ведут к быстрому опорожнению кишечника и уменьшению биодоступности ЛВ.
6). Ингаляционный путь быстро приводит к всасыванию вещества и развитию резорбтивного эффекта. Это используется при реанимации больных детей с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, когда из-за спадения вен невозможно ввести препарат внутривенно (адреналин, атропин, лидокаин). Однако слизистые и альвеолы нежные, поэтому ингаляции могут вызвать нарушение их структуры, набухание и нарушение проходимости дыхательных путей.
Для ингаляций используются специальные детские лицевые маски и нагубники.
7). Накожное применение лекарств. Кожа новорожденного отличается тонкостью рогового слоя, обильным кровоснабжением, тонким подкожным слоем или его отсутствием, поэтому лекарства легче всасываются и оказывают резорбтивное действие, иногда опасное (нельзя использовать борную кислоту, растворы йода, анилиновые красители). Доза лекарства, наносимого на кожу не должна превышать терапевтическую дозу для приема через рот.
2. Особенности распределения лекарств.
Распределение определяется уровнем свободной и связанной фракции лекарства в крови. Лекарство связывается с альбуминами и кислым гликопротеином.
1). В крови новорожденных содержание белков значительно меньше, чем у более старших детей и взрослых, поэтому связанная фракция у них меньше, больше лекарства проникает в ткани, где оно оказывает фармакологическое действие.
2). Существует фетальный альбумин, осуществляющий особое связывание.
3). В крови у новорожденных отмечаются высокие концентрации СЖК, билирубина и гормонов (попавших в организм внутриутробно), конкурирующих с ЛС за связь с белками.
4). Лекарство может связываться с эритроцитами, в которых легко окисляющийся фетальный Нв и мало восстанавливающих ферментов. Лекарства-окислители могут вызвать гемолиз и метгемоглобинемию (парацетамол, викасол, метиленовый синий, у недоношенных детей – аскорбиновая кислота).
5). У детей раннего возраста содержание внеклеточной жидкости в организме 45 – 60% (у взрослых – 20%), поэтому водорастворимые полярные вещества (строфантин) больше разводятся, создавая меньшие концентрации в плазме крови.
6). Содержание жира и мышц меньше, чем у взрослых (3% от массы тела у недоношенных, 12% – у доношенных, 18% – у взрослых), поэтому в плазме крови концентрации липофильных веществ больше.
7)У новорожденных недостаточно зрелые гистогематические барьеры. Увеличена проницаемость ГЭБ для липофильных веществ, в том числе для билирубина, для осмотически-активных соединений, что может привести к отеку мозга. У детей существуют специальные каналы в клетках эндотелия в капиллярах мозга и эндотелиальных клетках сосудистых сплетений, что тоже увеличивает проницаемость ГЭБ.
3. Особенности метаболизма лекарств.
Метаболизм осуществляется за счет метаболической трансформации и (или) конъюгации. Интенсивность метаболизма зависит от активности ферментных систем.
Отличия конъюгации у детей:
1. Сульфатирование лекарственных веществ с рождения.
2. Процессы метилирования и глюкуронидации со 2-го месяца.
3. Конъюгация с глютатионом и цистеином с 3-го месяца.
4. Конъюгация с глицином с 6-го месяца.
К 12 годам становится как у взрослых.
Активность ферментов у новорожденных:
Редуктаза НАДФ – 49% от уровня взрослых
Цитохром С – 50% от уровня взрослых
Цитохром Р-450 – 25-50 % от уровня взрослых.
Нарушается конъюгация левомицетина, салицилатов, индометацина. Замедляется гидроксилирование (особенно у недоношенных) и скорость выведения фенобарбитала, лидокаина, диазепама.
Интенсивность биотрансформации зависит от применения лекарств: например, левомицетин, тетрациклин, аминазин угнетают функции печени, а фенобарбитал, зиксорин – индуцируют.
В целом, период полувыведения большинства ЛС увеличивается в раннем детском возрасте, что требует снижения дозы препарата или увеличения интервала между введениями. Максимальное увеличение Т1/2 отмечается у недоношенных, по мере роста он постепенно уменьшается, составляя через 1-2 месяца 50% этого показателя у взрослых.
4. Выведение лекарств.
Выделительная функция почек у новорожденных развита недостаточно (величина фильтрации составляет 30-40% этого показателя у взрослых, а канальцевая секреция – 17%).
У новорожденных детей низкая чувствительность рецепторов к АДГ, в то же время наблюдается высокая концентрация альдостерона и ренина в сыворотке крови. Особенности выведения воды и электролитов в неонатальный период необходимо учитывать при проведении инфузионной терапии и введении диуретиков. Введение электролитов, особенно гидрокарбоната натрия, должно быть ограничено (особенно в первые 3 дня жизни), так как у новорожденных экскреция натрия снижена. Введение калия допустимо при удовлетворительном диурезе. В связи с тенденцией к задержке воды и электролитов введение диуретиков новорожденным показано, особенно при инфузионной терапии.