Общие сведения о больной.
1. Ф.И.О.: Шевченко Вера Григорьевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 66 лет (22.01.1949)
4. Профессия
5. Место работы: пенсионер
6. Место жительства: Ростовская обл., г. Ростов-на-Дону, ул. Волкова 7,2,3
7. Дата и час поступления в стационар: 29.09.2015 08:34
8. Кем направлен больной: КДП
9. Диагноз направившего учреждения: Камни желчного пузыря с др. холециститом
10. Диагноз при поступлении: Камни желчного пузыря с др. холециститом
11. Клинический диагноз:
a) основное заболевание: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит
b) осложнения основного заболевания: нет
c) сопутствующие заболевания: Хронический панкреатит
12. Оперция:
название и дата: №1048. Лапароскопическая холецистэктомия. Дренирование брюшной полости. 29.09.2015г. 11:30-12:40 (70 мин)
13. Осложнения операции: б/о
14. Дата выписки: 04.10.2015
Жалобы.
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на периодические ноющие боли
в эпигастральной области, правом подреберье, горечь во рту.
Второстепенные жалобы: на периодически возникающий шум в ушах.
Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Считает себя больной в течении 2 лет, когда появились вышеописанные жалобы и при УЗИ были обнаружены конкременты желчного пузыря, в течение последующих лет пациентка наблюдалась у терапевта по месту жительства, назначалось консервативное медикаментозное лечение умеренным положительным эффектом;
21.08.15 выполнено УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь размерами 25:30:89 мм, форма грушевидная, стенки утолщены до 4-5 мм, стенка яркая, контур нечеткий, увеличена неравномерно, в содержимом — яркий конкремент 19 мм с четкой эхо-тенью за ним, подвижный холедох 5 мм. Пациентка консультирована хирургом клиники РостГМУ, госпитализирована в отделение хирургическое для оперативного лечения.
Анамнез жизни.(ANAMNESIS VITAE)
Росла и развивалась в соответствие с возрастом и полом. В детстве перенесла корь. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.
Хронические заболевания: в течение 30 лет страдает хроническим гастритом, в течение 2 лет — хроническим панкреатитом, колитом (потвержено данными ЭФГДС от 21.09.15, УЗИ органов брюшной полости от 27.08.15). В течение 3 лет страдает нейросенсорной тугоухостью,ДЭП 2 ст. (консультация ЛОР от 24.09.15., консультация невролога от 22.09.15)
Аллергологический анамнез: в анамнезе аллергический отек Квинке (этиология не известна)
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не проводилось.
Эпидемиологический анамнез: ближайший месяц находилась в г. Ростов-на-Дону, в контакте с инфекционными больными не была.
Фармакологический анамнез: в данный момент лекарственной терапии не получает.
Акушерско- гинекологический анамнез: беременности -5,роды-2,медицинские аборты-2, самоаборты -1, менопауза с 1996г.
Травмы: не было. Операции: не было.
Экспертный анамнез: не работает, пенсионер, не нуждается в выдаче листка нетрудоспособности.
Объективное исследование. (STATUS PRAESENS)
Состояние больной на момент осмотра удовлетворительное,кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, тургор кожи сохранен, больная нормостенического телосложения. Температура тела 36,9С.
Дыхательная система: грудная клетка нормостеника, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД- 16 в 1минуту.
Сердечно-сосудистая система: границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные,ритмичные, патологических шумов не выслушивается. АД 130/80 мм.рт.ст ЧСС 75 ударов в минуту, соответствует пульсу.
Мочеполовая система: поясничная область без видимой деформации. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервно-психический статус: сознание ясное, контакту доступна, адекватна. В пространстве и времени ориентирована правильно. В позе Ромберга — шаткость без сторонности. Сухожильные реакции живые, DбольшеS. Зрачки D-S, реакция на свет адекватная
STATUS LOCALIS
Акт глотания не нарушен,язык влажный, обложен белым налетом у корня. При осмотре живот правильной формы, не вздут, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания, при пальпации живот болезненный в области правого подреберья и эпигастрии. Симптом Мерфи,Кера,Ортнера слабо положительные, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, перистальтика активная, стул регулярный, кал оформленный.
На основании жалоб: на периодические ноющие боли в эпигастральной области, правом подреберье, горечь во рту; анамнеза заболевания: считает себя больной в течении 2 лет, когда появились вышеописанные жалобы и при УЗИ были обнаружены конкременты желчного пузыря, в течение последующих лет пациентка наблюдалась у терапевта по месту жительства, назначалось консервативное медикаментозное лечение умеренным положительным эффектом;
21.08.15 выполнено УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь размерами 25:30:89 мм, форма грушевидная, стенки утолщены до 4-5 мм, стенка яркая, контур нечеткий, увеличена неравномерно, в содержимом — яркий конкремент 19 мм с четкой эхо-тенью за ним, подвижный холедох 5 мм; объективных данных: акт глотания не нарушен,язык влажный, обложен белым налетом у корня. При осмотре живот правильной формы, не вздут, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания, при пальпации живот болезненный в области правого подреберья и эпигастрии. Симптом Мерфи,Кера,Ортнера слабо положительные, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, перистальтика активная, стул регулярный, кал оформленный.
Можно поставить клинический диагноз:
Основной:(К80.1)желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
Сопутствующий:хронический панкреатит, билиарно-зависимая форма, неполная ремиссия, хронический эрозивный гастрит, димециркуляторная энцефалопатия 2ст., обусловленная церебральным атеросклерозом с правосторонней гемикраней и астено-невротическим синдромом,хроническая левосторонняя нейросенсорная тугоухость,шум в левом ухе, распространенный остеохондроз, деформирующий спондилез позвоночника.
План обследования.
Выполнено амбулаторно:
1. определение антигена HbsAg Hepatitis B virus.
2. определение антитела класса M,G(IgM,IgG) k Hepatitis C virus.
3. определение антител к Treponema pallidum
4. определение антител класса M,G(IgM,IgG) k Human immunodeficiency virus HIV 1, 2
5. ФЛО
6. кал на яйца глист и простейших
7. определение основных групп крови определение резу-принадлежности
8. ОАК
9. ОАМ
10. биохимия крови(билирубин, мочевина, креатинин,амилаза, АЛТ,АСТ,ГГТП, общий белок,щелочная фосфатаза, холестерин)
11. Элетролиты крови (кальций, фосфор,железо)
12. коагулограмма
13. ЭКГ
14. ЭФГДС
15. видеоколоноскопия
16. УЗИ органов брюшной полости
17. консультация терапевта
18. консультация невролога
19. консультация гастроэнтеролога
Данные лабораторных методов исследования.
Определение группы крови и резу — фактор: 0(I) первое, RR (+) положительный.
Общий анализ крови (
| Эритроциты | л | |
| Цветовой показатель | ||
| Гемоглобин | Г/л | |
| МСН | пг | |
| МСНС | Г/л | |
| Тромбоциты | л | |
| Лейкоциты | л | |
| Миелоциты | ||
| Метамиелоциты | ||
| Палочкоядерные | % | |
| Сегментоядерные | % | |
| Эозинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| Плазматические клетки | % | |
| СОЭ | Мм/ч |
Общий анализ мочи (
| Цвет | |
| Прозрачность | |
| Относительная плотность | |
| Реакция | |
| Белок | |
| Глюкоза | |
| Лейкоциты | |
| Эритроциты неизмен. | |
| Слизь | |
| Эпителий плоск |
Биохимический анализ крови(17.09.15г.)
| Общий белок | Г/л | |
| Мочевина | 5,2 | Ммоль/л |
| Альбумин | Г/л | |
| у-ГТП | Ед/л | |
| Креатинин | Мкмоль/л | |
| ОЖСС | Мкмоль/л | |
| Билирубин общ. | 17,4 | Мкмоль/л |
| Билирубин непрям. | 13,7 | Мкмоль/л |
| Билирубин прям. | 3,7 | Мкмоль/л |
| Холестерин | 8,2 | Ммоль/л |
| Калий ион | Ммоль/л | |
| Фосфор | 1,35 | Ммоль/л |
| Кальций ион | 2,45 | Ммоль/л |
| АлАТ | Ед/л | |
| АсАТ | Ед/л | |
| Щелочная фосфатаза | Ед /л | |
| Альфа-амилаза | Ед/л | |
| Глюкоза | 5,9 | Ммоль/л |
| Железо | 21,5 | Мкмоль/л |
Результат коагулологического исследования (17.09.15г.)
| Наименование тестов | Результат | Ед.измерения | Границы нормы |
| АЧТВ | 26,2 | сек | 23-33 |
| Протомбиновое время | 11,1 | сек | 12.05.18 |
| МНО | 1,01 | ПОмич | 0,8-1,2 |
| Тромбиновое время | 19,1 | сек | 13,5-20,0 |
| Фибриноген | 3,94 | Г/л | 2,0-5,5 |
| РФМК | 3,9х10-2 | Г/л | 3- 4,5х10-2 |
| Д-димер | Нг/мл | До 200 |
Исследование кала на яйца глист: не обнаружены. (21.09.15г.)
Определение антигена HbsAg Hepatitis B virus (24.09.15г.)
Определение антитела класса M,G(IgM,IgG) k Hepatitis C virus. (ИФА HbsAg отрицателеный, ИФА анти ВГС отрицательный)
Антитела к ВИЧ 1+2 — ИФА отрицательно.