Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество участника)
проживающий по адресу: _______________________________________________________,
В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 21.11.2013 г. № 317-ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Я доверяю медицинским работникам выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.
Я даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:
1. Медицинский осмотр перед началом и в течение смены молодежного христианского выезда.
2. При необходимости амбулаторный прием, анамнез.
3. Информирование сотрудников (директора религиозного мероприятия, волонтеров, инструкторов по физической культуре) о состоянии здоровья ребенка.
4. Коррекцию режима и нагрузок для ребенка с отклонениями в состоянии здоровья.
5. Систематический контроль над состоянием здоровья ребенка.
6. Систематический контроль над соблюдением правил личной гигиены ребенком, сроками проведения банных дней.
7. Своевременную изоляцию и/или госпитализацию, организацию лечения и ухода за ребенком согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим протоколам лечения, действующим на территории РФ.
8. Осмотр ребенка на педикулез, чесотку, микроспорию.
9. Осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию.
10. Антропометрические исследования.
11. Термометрию.
12. Тонометрию.
13. Не инвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
14. Не инвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
15. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
16. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
17. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование кардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография.
18. Рентгенологические методы исследования, в том числе флюорография (для лиц, старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.
19. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
20. Анестезиологическое пособие.
21. Пункцию суставов и внутрисуставное введение лекарственных средств.
22. Закрытую репозицию при переломах.
23. Промывание желудка.
24. Очистительная и лечебная клизма.
25. Обработка ран и наложения повязок, швов.
26. Хирургическое лечение гнойно-некротических процессов.
27. Оказание гинекологической и урологической помощи.
28. Оказание наркологической и психиатрической помощи, включая стационарную, в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по данным видам деятельности.
29. Госпитализацию детей по медицинским показаниям в лечебные учреждения.
Я поставил(а) представителей Религиозной организацией (Местная религиозная организация церковь «Свет миру» христиан веры евангельской (пятидесятников)) в известность обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, в том числе об аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, о перенесенных травмах, операциях, заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах.
| Наблюдаетесь ли вы по поводу какого-либо заболевания? Какого? | |
| Нуждаетесь ли вы в постоянном приеме лекарственных препаратов? Каких? | |
| Если ли у вас лекарственная аллергия? На какие препараты? | |
| Есть ли у вас непереносимость продуктов питания? Каких? | |
| Есть ли у вас противопоказания для занятий спортом? | |
| Другие сведения, заслуживающие внимания |
Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п. 1.3 ст.11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, возможность направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Я ознакомлен(-а) и согласен(-а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
Настоящее согласие дано мной «____»____________ 20___г. и действует на время пребывания моего ребенка в молодежном христианском выезде «INFREEDOM», проводимом Религиозной организацией – Местной религиозной организацией церковью «Свет миру» христиан веры евангельской (пятидесятников) в г. Тюмени
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Религиозной организацией: индекс: 625019, г.Тюмень, ул. Республики, д. 204А, строение 1, по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Религиозной организацией – Местной религиозной организации церкви «Свет миру» христиан веры евангельской (пятидесятников) в г. Тюмени
При заболевании и госпитализации моего ребенка в лечебные учреждения прошу вас проинформировать меня по следующим контактным данным: _____________________________________________________________________________.
Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять.
Законный представитель:
__________________ __________________________________________________________
(подпись)(Ф.И.О.)
Дата «____» __________________ 20__г.