Динамическая КТ (КТ с контрастированием) показана при солидном характере очага
Злокачественные накапливают контраст всегда и активно вымывают.
Если очаг накапливает контраст и плотность не меняется через 1,2,3 мин. – это указывает на специфическое воспаление.
Часть доброкачественных накапливает контраст не всегда. Граница – менее 20 единиц по Хаунсфилду.
· Доброкачественные образования: усиление < 15 HU
· Злокачественные образования: усиление > 20 HU
Ложноположительные результаты при гемангиомах и воспалительных инфильтратах.
Ограничения:
• Очаги < 10 мм
• Очаги по типу матового стекла и частично солидные очаги, полости
ПЭТ/КТ
Повышенный метаболизм глюкозы приводит к накоплению 18-FDG в опухолевых очагах
Ограничения: размеры менее 1 см – информативность сомнительна.
Ложно отрицательные результаты:
- очаги по типу матового стекла (не накапливают 18-фтордезоксиглюкозу)
- Аденокарцинома in situ, карциноид
Ложноположительные результаты:
- Гранулемы, в т.ч. активный туберкулез, микоз
2) Субсолидные узлы/узелки:
- Узлы по типу "матового стекла" (или истинно субсолидные узелки) - участок уплотнения легочной ткани, внутри которого видны просветы и стенки бронхов и сосудов без изменения прилежащих брохноваскулярных структур. Альвеолы при этом остаются пневматизированными, что и дает картину «матового стекла».
Чаще всего являются:
· воспалительными изменениями
· участком атипичной железистой гиперплазии (фоновое предраковое состояние)
· аденнокарцинома in situ.
Требуют длительного многолетнего наблюдения.
- Частично солидные узлы (или узлы с солидным компонентом) - участок уплотнения легочной ткани, вокруг которого определяется зона по типу «матового стекла». Возникают на месте перенесенных воспалительных процессов. Вероятность злокачественности 63%, особенно при наличии солидного компонента более 5 мм. Частично солидные узлы, особенно те, в которых солидный компонент больше 5 мм, должны считаться злокачественными, пока не доказано обратное.
При ПЭТ они в большинстве случает не накапливают 18-фтордезоксиглюкозу, поэтому нельзя оценивать подобные очаги только по ПЭТ без учета рентгенологических данных.
* Перифиссуральные узелки выделены в отдельную категорию, поскольку обычно являются внутрилегочными лимфатическими узлами, доброкачественными по своей природе и не требующими динамического наблюдения.
При анализе узла/узелка на КТ в первую очередь необходимо обратить внимание на размер, контуры, форму, наличие включений (кальцинаты, жир, жидкость), оценить факторы риска. При наличии предшествующих рентгенограмм оценить динамику процесса.
Контуры
Неровный нечеткий контур характерен для всех опухолей. Спикулы характерны для аденокарциномы. Часто встречаются волнистые контуры. Ровные четкие контуры при опухолях встречаются редко, однако могут определяться при карцинойде, плоскоклеточном и мелкоклеточном раке.
Необычная форма очага
· Ретенционная киста - V- или Y-образная форма, острием обращенная к корню легкого, основанием – в сторону висцеральной плевры
· Артериовенозная мальформация – сосудистая структура. К образованию направлены аномально расширенные сосуды - артерия, вена.
· Округлый ателектаз легкого - «хвост кометы» от корня легкого к уплотнению в легочной ткани
Обызвествления в большинстве ситуаций указывают на доброкачественную природу очага. В пользу доброкачественности процесса говорят диффузные, очаговые и слоистые обызвествления.
Аморфные и мелкоточечные обызвествления не имеют дифференциального значения так как встречаются и в злокачественных опухолях.
Включения жировой ткани в очагах в легких всегда являются признаком гамартомы. Это уникальная ситуация, которая позволяет рентгенологу поставить диагноз без гистологической верификации.
Наличие жидкости свидетельствует об воспалительном характере изменений.
Отсутствие роста очага в течение 2-х лет при анализе динамики снимков и КТ-дисков указывает на доброкачественную природу очага.
Очаг в легких м.б. проявлением нормальной анатомии!
Внутрилегочный лимфатический узел – треугольная, овойдная квадратная или трапециевидная конфигурация, прилежит к междолевой плевре или междольковой перегородке, с плоским основанием, мягкотканой (солидной) плотности, без изменений прилежащей легочной ткани. Чаще ниже carina, чаще слева, не содержат кальцинатов.
В выше перечисленных случаях не требуется контроль даже, если размер узла/узелка составляет более 6 мм.
Очаги, которые представляют из себя небольшие инфильтраты, пролабируют междолевую плевру чаще являются проявлением воспалительного или опухолевого процесса. Они имеют размеры до 5 мм, крайне редко – до 1 см.
Рекомендации Флейшнеровского общества 2017 по наблюдению за узлами/узелками
Солидные узелки/узлы
| Размер | |||
| Тип узла | менее 6 мм | 6-8 мм | Более 8 мм |
| Одиночные | |||
| Низкий риск | Не требуют динамического наблюдения | КТ через 6-12, затем 18-24 мес. | КТ через 3 мес. Или ПЭТ/КТ или гистологическая верификация |
| Высокий риск | Дополнительная КТ через 12 мес, если изменений нет – снять с наблюдения | КТ через 6-12, затем 18-24 мес. | КТ через 3 мес. или ПЭТ/КТ или гистологическая верификация |
| Множественные | |||
| Низкий риск | Не требуют динамического наблюдения | КТ через 3-6, затем КТ через 18-24 мес. | КТ через 6-12, затем КТ через 18-24 мес. |
| Высокий риск | Дополнительна КТ через 12 мес., если изменений нет – снять с наблюдения | КТ через 3-6, затем КТ через 18-24 мес. | КТ через 6-12, затем КТ через 18-24 мес. |
Частично солидные (субсолидные) узелки/узлы
| Размер | |||
| Тип узла | Менее 6мм. | Более/= 6 мм. | Комментарий |
| «Матовое стекло» | Не требуют динамического наблюдения | КТ через 6-12 мес. при сохранении - КТ на 3-й и 5-й год наблюдения | В некоторых подозрительных узелках размером 6 мм рассмотрите наблюдение через 2 и 4 года. При возникновении солидного компонента или росте, рассмотрите возможность резекции. (Рекомендации 3А и 4А). |
| Частично солидные | Не требуют динамического наблюдения | КТ через 3-6 мес. сохранении - КТ ежегодно до 5 лет. | На практике частично солидные узелки с солидным компонентом не могут быть определены как таковые при размере менее 6 мм. Сохраняющиеся частично солидные узелки с твердыми компонентами более 6 мм следует считать очень подозрительным (рекомендации 4A-4C) |
| Множественные | КТ через 3-6 мес. Если они стабильны – КТ на 2-й и 4-й год наблюдения года. | КТ через 3-6 мес. Последующее наблюдение за наиболее подозрительными узелками. |
Пациенты с низким риском – молодой возраст, курение в анамнезе минимальное или отсутствует, отсутствуют любые другие факторы риска, не в верхней доле.
Пациенты с высоким риском:
- курение в анамнезе ≥ 20 пачка/лет;
- онкозаболевание в анамнезе, либо рак легкого в семейном анамнезе;
- профессиональные вредности (асбестоз, бериллиоз, силикоз, работа с ураном или радоном);
- хроническое интерстициальное заболевание легких
- локализация в верхней доле
- пожилой возраст
- маргинальное существование пациента
- эмфизема и легочный фиброз
Время удвоения опухоли при раке легкого обусловлено гистологической структурой, индивидуальными свойствами опухоли, защитными силами организма:
· Время удвоения солидного легочного узла менее 20-30 дней указывает, как правило, на воспалительный или инфекционный характер изменений.
· В большинстве случаев время удвоения рака легких варьируется от 20 дней до 360-400 дней. Для развития рака легкого от нескольких клеток до опухоли диаметром 1мм необходимо всего 20 удвоений клеток. При мелкоклеточном раке легкого время удвоения в среднем 33 дня.
· Время удвоения, превышающее 400-480 дней, обычно характерно для доброкачественных изменений.