В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Большинство случаев ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы или после менархе, когда репродуктивная система находится в нестабильном состоянии.
Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.
Основным моментом в механизме функционирования эндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является – овуляция, большинство ДМК происходят на фоне ановуляции.
ДМК являются наиболее частой патологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующим течением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Рецидивирующие ДМК приводят к снижению социальной активности и ухудшению качества жизни женщины, сопровождаясь психическими (неврозы, депрессия, нарушение сна) и физиологическими отклонениями (головные боли, слабость, головокружение вследствие анемии).
ДМК представляют собой полиэтиологическое заболевание, которое, является особым типом реагирования репродуктивной системы на воздействие повреждающих факторов.
Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:
1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у девочек в период полового созревания.
2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.
3. Климактерические – 45-47 лет;
4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.
По состоянию менструальной функции:
• Меноррагии
• Метроррагии
• Менометроррагии
Этиология и патогенез ДМК сложны и многогранны.
Причины ДМК:
· психогенные факторы и стресс
· умственное и физическое переутомление
· острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности
· воспалительные процессы малого таза
· нарушение функции эндокринных желез.
В патогенезе маточных кровотечений принимают участие следующие механизмы:
1. нарушение контрактильной активности матки при миоме, эндометриозе, воспалительных заболеваниях;
2. нарушения в сосудистом обеспечении эндометрия, причинами которых могут быть гиперпластические процессы эндометрия, гормональные нарушения;
3. нарушение тромбообразования у больных с дефектами системы гемостаза, особенно в микроциркуляторно-тромбоцитарном звене, с образованием меньшего числа тромбов, по сравнению с нормальным эндометрием, а также в результате активации фибринолитической системы;
4. - нарушение регенерации эндометрия при снижении гормональной активности яичников или из-за внутриматочных причин.
Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:
Овуляторные ( обусловленные спадом прогестерона). В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:
а. Укорочение первой фазы цикла;
б. Укорочение второй фазы цикла - гиполютеинизм;
в. Удлинение второй фазы цикла - гиперлютеинизм.
Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные спадом эстрогенов ( персистенция фолликулов и атрезия фолликулов).
Маточное кровотечение всегда возникает на фоне спада уровня стероидных гормонов.
| Овуляторные ДМК | Ановуляторные ДМК |
| 1. НЛФ - гипопрогестеронемия. | 1. Персистенция незрелых фолликулов. |
| 2. Персистенция желтого тела -гиперлютеинизм. | 2. Персистенция зрелого фолликула. |
| 3. Укорочение фолликулярной фазы цикла. | 3. Атрезия фолликулов. |
Клиника при овуляторных маточных кровотечениях:
· может быть, кровотечение приводящее к анемии;
· может быть кровомазание перед менструацией;
· кровянистые выделения после менструации;
· могут быть кровянистые выделения в середине цикла;
· невынашивание беременности и бесплодием.
Гемостаз в эндометрии
Гемостаз в эндометрии сбалансированный процесс, между агрегацией тромбоцитов, вазоконстрикцией, образованием фибрина и фибринолизом, вазодилятацией и регенерацией ткани.
В эндометрии гемостатические тромбы обнаруживаются только в начале менструального кровотечения. Через 20-24 часа от начала менструального кровотечения большая часть функционального слоя отторгнута, и тромбы в эндометрии больше не образуются.
Образование тромбов в сосудах эндометрия способствует реакции отторжения эндометрия во время менструации. Уменьшение числа образующихся тромбов может приводить к увеличению продолжительности реакции отторжения эндометрия па протяжении менструации. Пациентки с болезнями крови теряют много крови на протяжении всей менструации.
Для эффективного первичного гемостаза необходимо адекватное количество тромбоцитов, а для образования прочного тромба — наличие полноценного фибрина.
При тромбоцитопатии имеется снижение количества тромбоцитов ниже 100000/мл. При болезни Виллебранда - нарушается адгезия и агрегация тромбоцитов в области раневой поверхности, уменьшение количества агрегантов.
В регуляции менструальной кровопотери на уровне эндометрия ведущими являются механизмы локального гемостаза.
К факторам, контролирующим объем менструальной кровопотери, относятся: простагландины, коагуляция, фибринолиз, тромбоциты, системные заболевания и патология органов малого таза.
Реакция системы гемостаза начинается одновременно с деструктивными изменениями в эндометрии. Повреждение эндотелия сосудистой стенки способствует активации системы свертывания:
• выделением в кровь тканевого тромбопластина и других активаторов свертывания крови и стимуляторов агрегации тромбоцитов - адреналина, норадреналина, аденозинфосфата и др.;
• контактной активацией коллагеном тромбоцитов (адгезия) и свертывания крови (активация фактора XII);
• продукцией плазменных факторов адгезии и агрегации тромбоцитов - фактора Виллебранда.
Менструальная кровь обладает рядом свойств: не содержится активных факторов свертывания крови, но присутствуют продукты деградации фибрина и фибриногена; имеется высокая степень гепариновой активности маточной менструальной жидкости, которая ингибирует образование фибрина в полости матки.
Диагностика:
· жалобы и анамнез больной;
· обследование по тестам функциональной диагностики;
· гистологическое исследование эндометрия.
Лечение з аключается в восстановлении менструального цикла, исходя из имеющихся нарушений.
Пример: Диагноз - укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить, мы назначаем гестагены, прогестерон.
Укорочена 1-я фаза цикла - ее надо удлинить - назначаем эстрогены.
Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко и, как правило, сопровождают воспалительные спаечные процессы в малом тазу.
Ановуляторные маточные кровотечения - встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:
в ювенильном возрасте 20-25%
в климактерическом возрасте 60%
в детородном возрасте - 10%.
При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:
· Отсутствие овуляций.
· Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).
· Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.
На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрогены, что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия).
Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.
Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию.
При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит, в организме будет выраженная гиперэстрогения.
Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет относительная гиперэстрогения, нерезко выраженная.
В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови, в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том, что такой гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.
Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, в том и другом случае характерен период задержки менструаций.
Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20% - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба - кровотечение на фоне задержки.