ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция — ретровирусное антропонозное заболевание с преимущественно кровяным нетрансмиссивным, или гемоконтактным, механизмом заражения, характеризующееся хроническим течением и прогрессирующим поражением нервной, иммунной и других систем с развитием иммунодефицита (СПИДа), проявляющегося оппортунистическими инфекциями, своеобразными опухолевыми заболеваниями и иммунопатологическими процессами.
Этиология.
Возбудитель — Human Immunodeficiency Virus (HIV) — относится к семейству Retroviridae
Представлен двумя типами: HIV-1 и HIV-2, имеющих различные ареалы.
HIV-1 является пандемическим вирусом
HIV-2 превалирует в районах Западной Африки («эндемический вирус»), однако во многих регионах наблюдается распространение обоих типов HIV.
Зрелые вирионы HIV имеют поверхностный фосфолипидный бислой (суперкапсид) и нуклеокапсид пулевидной формы, заключающий в себе вирусный геном и энзимы, в частности обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу и протеазу
Поверхностный фосфолипидный бислой HIV включает в себя мембранные гликопротеины - gp120, и gp41 (для HIV-1), ответственные за взаимодействие вируса со специфическими рецепторами клеток-мишеней.
Нуклеокапсид окутан матриксным белком (р17), имеет белковую оболочку (р24), заключающую в себе геном вируса — двухцепочечную РНК и комплекс ферментов (ревертазу, протеиназу, интегразу и др.).
Геном HIV существует в двух формах — в виде геномной РНК и синтезированной на ее матрице с помощью ревертазы ДНК, интегрированной посредством интегразы в ДНК клетки хозяина.
В естественных условиях HIV обнаружен лишь у человека
HIV обладает тропностью к клеткам, несущим на своей поверхности СD4-протеины, которые играют роль специфических вирусных рецепторов, и хемокиновые рецепторы CCR5 и CXCR4, являющиеся корецепторами для HIV:
· Т4-лимфоцитам-хелперам
· моноцитам
· тканевым макрофагам
· клеткам нейроглии и др.
Репликация HIV в пораженной клетке сопровождается цитопатическим эффектом, что в существенной мере определяет патогенетические особенности ВИЧ-инфекции.
У инфицированных людей вирус в наибольшем количестве обнаруживается в крови,сперме, влагалищном секрете, грудном молоке и в меньшей дозе в слюне, слезной жидкости и секрете потовых желез.
HIV нестоек во внешней среде
Эпидемиология.
ВИЧ-инфекция — антропонозное заболевание с контактным механизмом заражения.
Источник инфекции — зараженный HIV человек в любой фазе инфекционного процесса.
Механизм передачи - контактный
Путь передачи - половой, вертикальный, парентеральный
Вертикальная передача HFV может происходить как трансплацентарно (антенатально), так и перинатально (контакт слизистых оболочек и травмированной кожи ребенка с кровью или заглатывание им содержимого родовых путей инфицированной матери), а также постнатально в период грудного вскармливания.
Восприимчивость людей к HIV всеобщая, однако имеются наблюдения, свидетельствующие о низкой чувствительности или резистентности к ВИЧ/СПИДу людей, на СD4-позитивных клетках которых отсутствуют или экспрессированы в низкой концентрации хемокиновые рецепторы CCR5.
Контингенты высокого риска заражения:
- люди сексуально активного возраста, практикующие промискуитет
- половые перверсии
- гомо- и бисексуальные контакты
- Лица, занимающиеся коммерческим сексом
- дети от HIV-инфицированных матерей
- внутривенные потребители наркотических веществ
- реципиенты донорской крови, ее препаратов и трансплантатов;
- люди, подвергающиеся инвазивным лечебным и диагностическим манипуляциям с применением инструментов многократного использования;
- медицинские и лабораторные работники
Патогенез
ВИЧ/ СПИД — стадийно протекающая и прогрессирующая вирусная болезнь, завершающаяся глубокой дезорганизацией нервной и иммунной систем, обусловливающей гибель больного человека от вторичных, оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований и иммунопатологических заболеваний.
1) Из области входных ворот HIV гематогенно и внутри макрофагов диссеминируют в различные органы и ткани, в том числе, минуя гематоэнцефалический барьер, в ЦНС и внедряются в клетки-мишени, несущие СD4-протеин:
- Т4-лимфоциты
- Тимоциты
- дендритные лимфоциты
- Моноциты
- тканевые макрофаги
- Мегакариоциты
- стволовые клетки
- нейроглию, астроциты
- М-клетки кишечника
- клетки хорионтрофобласта плаценты
Наиболее существенные изменения претерпевают Т4-лимфоциты 1-го типа, клетки нейроглии, циркулирующие и тканевые макрофаги, несущие на поверхности большое число СD4-антигенов и хемокиновых рецепторов CCR5 и CXCR4, являющихся рецепторами для HIV.
2) В результате взаимодействия оболочечных гликопротеинов вируса (gp120 для HIV-I и gp105 для HIV-2) со специфическими для HIV СD4-рецепторами, а также с выполняющими функцию корецепторов ССR5-хемокиновыми рецепторами макрофагов и СХСR4-хемокиновыми рецепторами периферических Т4-лимфоцитов происходит конформация gp120.
Высвобождается вирусный трансмембранный гликопротеин gp41, обеспечивающий слияние вирусной и клеточной оболочек с последующим проникновением вирусного нуклеоида в цитоплазму клетки-мишени.
3) В дальнейшем происходят освобождение («раздевание») вирусной РНК, синтез на ее матрице с помощью ревертазы вирусной ДНК, затем ДНК-копии, которая посредством интегразы встраивается в геном (ДНК) клетки-мишени в виде провируса.
Нарушения (сбои) функции ревертазы на этом этапе могут способствовать образованию мутантных вариантов HIV.
На стадии провируса HIV может длительно (возможно, пожизненно) персистировать в пораженных клетках, поддерживая минимальный уровень вирусной репликации и обеспечивая сероконверсию, и не вызывать заметных клинических проявлений инфекции.
4) HIV ДНК обеспечивает интенсивную репликацию вирусной RNA, вирусных нуклеокапсидных и оболочечных протеинов, подчиняя своей программе пластические и энергетические ресурсы клетки.
5) Новая генерация вирусов покидает клетку-мишень, захватывая часть клеточной оболочки, что приводит к повреждению и гибели инфицированной клетки (цитопатогенный эффект HIV).
Цитопатогенный эффект HIV в большей степени развивается в Т4-лимфоцитах 1-го типа.
6) Постепенно происходит истощение пула СD4-содержащих клеток, в первую очередь Т4-лимфоцитов, макрофагов, развивается повреждение нейроглии и астроцитов, нарушается иммунный гомеостаз.
7) В начальную фазу инфекционного процесса при еще сохраненной функциональной способности иммунной системы развиваются ответные реакции, направленные на элиминацию вируса, — синтез вирус-специфических антител, которые начинают обнаруживаться в сыворотке крови спустя 1—3 мес после заражения, реакции клеточного иммунитета с увеличением числа сенсибилизированных к HIV-антигенам цитотоксических Т8-лимфоцитов (эффекторов), разрушающих инфицированные клетки, и другие процессы, ограничивающие численность популяции вирусов.
Однако, вследствие высокой степени изменчивости HIV, а также находясь в фазе провируса, многие клоны вируса ускользают от действия иммунных механизмов.
8) В результате нарушения функции иммунной системы, особенно при снижении числа CD4+ Т-лимфоцитов до 400 клеток и менее в 1 мкл крови, возникают условия для неконтролируемой репликации HIV со значительным увеличением количества вирусных частиц во всех средах организма.
Иммунные расстройства обеспечивают на ранних стадиях болезни подавление воспалительной реакции на воздействие разнообразной микрофлоры. В дальнейшем создаются условия
- развития оппортунистической инфекции вирусами (герпесвирусы и др), бактериями (микобактерии, легионеллы и др.), грибами (кандида, пневмоцисты, криптококки и др.), простейшими (токсоплазма, и др.) и гельминтами
- развития злокачественных опухолей (саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и др.)
- развития аутоиммунных процессов (васкулиты, нефропатия, гепатит, аплазия костного мозга и др.).
Развивается развернутая картина СПИДа с последующей гибелью больного.
Клиническая картина.
ВИЧ-инфекция — стадийно развивающееся хроническое вирусное заболевание, протекающее с поражением нервной и иммунной систем и разнообразными инфекционными, опухолевыми и аутоиммунными проявлениями прогрессирующей иммунной недостаточности.
Инкубационный период - от 2 нед до 2 мес, иногда до 6 мес.
!!! Несмотря на отсутствие каких-либо проявлений болезни пациенты в этот период являются активными источниками инфекци и для контактных лиц в связи с высоким уровнем виремии.
Классификция CDC (1993)
Клиническая категория А включает начальную фазу болезни, протекающую
- Бессимптомно
- в виде острой (первичной) ВИЧ-инфекции (острый ретровирусный синдром)
- в форме персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ).
Бессимптомная форма выявляется при серологическом обследовании контингентов высокого риска заражения.
Проявления этой категории обусловлены инфекцией HIV и не связаны с вторичными процессами, характерными для категорий В и С.
Острый ретровирусный синдром, продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель, характеризуется
- повышением температуры тела до субфебрильного или фебрильного уровня
- астеновегетативными симптомами
- катаральным воспалением верхних дыхательных путей
- увеличением лимфатических узлов в различных группах, чаще затылочных, заднешейных, надключичных и подмышечных
- Гепатоспленомегалией
- преходящей розеолоподобной сыпью
- неврологическими поражениями в виде серозного менингита и радикулоневритов.
Часто клинические проявления этой фазы болезни определяют как «гриппоподобный» или «мононуклеозоподобный» синдромы.
ПГЛ может сохраняться после исчезновения острых проявлений болезни или возникать как самостоятельное проявление начальной фазы ВИЧ-инфекции. Для этого синдрома характерно
- увеличение до 1 см и более двух и более лимфатических узлов в двух и более, как правило, симметричных группах лимфатических узлов (за исключением паховых, которые часто изменяются вследствие неспецифических причин) на протяжении 3 мес и более.
- Пораженные лимфатические узлы обычно безболезненны или слегка чувствительны, плотны на ощупь, подвижны и не спаяны между собой или окружающими тканями.
- У ряда пациентов с ВИЧ/СПИДом ПГЛ не выявляется.
Перечисленным симптомам могут сопутствовать гематологические сдвиги в виде относительного лимфоцитоза вследствие формирования противовирусного иммунного ответа, нередко обнаруживается уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, а также тромбоцитов.
Численность CD4+ Т-лимфоцитов уменьшается незначительно, но соотношение CD4/CD8+ Т-лимфоцитов начинает снижаться (в норме 1,0—1,7).
Случаи заболевания с уменьшением количества Т4-лимфоцитов в периферической крови до 200 и менее в 1 мкл (категория АЗ) оцениваются как СПИД.
В большинстве случаев после окончания острых проявлений ВИЧ-инфекции заболевание переходит в бессимптомную фазу. В этот период большая часть больных чувствуют себя здоровыми людьми, ведут свойственный им образ жизни и, несмотря на снижение интенсивности виремии под влиянием иммунных реакций, являются важным источником инфекции. Как правило, в этот период ВИЧ/СПИДа у пациентов обнаруживается HlV-сероконверсия.
Клиническая категория В отражает возникающую в организме HIV-инфицированного пациента иммунную недостаточность, проявляющуюся признаками инфекционных заболеваний кожи и слизистых оболочек и общими (конституциональными) симптомами (пре-СПИД).
Как правило, от момента инфицирования до развития начальных клинических проявлений иммунологической недостаточности проходит 8—10 лет
Характерными проявлениями клинической категории В являются:
- бациллярный ангиоматоз кожи;
- персистирующий более 1 мес оральный или вульвовагинальный кандидоз, не поддающийся этиотропной терапии или рецидивирующий в течение 3 мес после достигнутой ремиссии;
- обусловленная вирусом Эпштейна—Барр «волосистая» лейкоплакия языка;
- рецидивирующие в течение 1 года поражения кожи герпес зостер или единичный эпизод органных поражений этим вирусом (гепатит, менингоэнцефалит, хориоретинит, пневмония и др.);
- листериоз;
- рецидивирующие воспалительные заболевания малого таза с тенденцией к формированию абсцессов;
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
- периферическая нейропатия.
Эти признаки обычно сопровождаются одним из двух конституциональных симптомов:
- продолжающаяся более 1 мес лихорадка с подъемом температуры более 38,5 °С, не связанная с иными, чем HIV, причинами
- персистирующая более 1 мес диарея, не купируемая средствами, направленными против общеизвестных инфекционных или неинфекционных причин диарейного синдрома.
При физическом обследовании у большинства таких пациентов дополнительно выявляются
- генерализованная лимфаденопатия
- увеличение печени и часто селезенки
- астеновегетативные симптомы
- необъяснимое снижение (менее 10 %) массы тела.
- элементы контагиозного моллюска, остроконечных кондилом
- неврологические симптомы в виде головной боли, извращения сна, нарушения памяти, снижения умственной работоспособности, эмоциональной холодности (так называемая ВИЧ-деменция), связанные обычно с HIV-опосредованной многоочаговой лейкоэнцефалопатией.
При обнаружении у таких пациентов снижения количества Т4-лимфоцитов в периферической крови до 200 и менее в 1 мкл (категория ВЗ) диагностируется СПИД.
Продолжительность данной клинической категории у нелеченых пациентов варьирует от нескольких месяцев до 2—3 лет.
Клиническая категория С включает заболевания, отражающие развитие у пациента ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа (независимо от количества Т4-лимфоцитов в периферической крови), или так называемые СПИД-индикаторные болезни
- оппортунистические инфекции
- злокачественные новообразования
- иммунопатологические заболевания.
1. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (HSV), вызывающая кожно-слизистую язву, персистирующую более 1 мес, или бронхит, пневмонию или эзофагит любой продолжительности.
2. Цитомегаловирусные поражения органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов, например хориоретинит или колит.
3. Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет.
4. Л имфома головного мозга (первичная) у лиц моложе 60 лет.
5. Н е ходжкинский тип лимфомы
6. Легочный или внелегочный туберкулез.
7. Атипичный микобактериоз, диссеминированный (в органах кроме кожи, легких, лимфатических узлов шеи, корня легкого или в сочетании с поражением на этих участках).
8. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.
9. Токсоплазмоз головного мозга
10. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.
11. Лейкоэнцефалопатия.
12. Синдром истощения при инфекции HIV (значительная непроизвольная потеря массы тела более 10 %)
У нелеченых больных данная клиническая категория протекает в течение нескольких месяцев, и лишь половина пациентов выживает до 18 мес.
В России используется разработанная акад. В. И. Покровским (1989) классификация ВИЧ-инфекции, согласно которой различают следующие стадии и фазы болезни:
I. Стадия инкубации
II. Стадия первичных проявлений
A. Острая лихорадочная фаза;
Б. Бессимптомная фаза;
B. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.