Гигиенические принципы организации лечебного питания
Актуальность. Большая часть пациентов (до 91%), поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса (внутренний фактор формирования болезни), проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% - нарушениями липидного обмена, до 90% -имеют признаки гипо- и авитаминоза. Более чем у 50% обнаруживаются изменения иммунного статуса. Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, устойчивость организма к физическим и химическим агентам окружающей среды (внешний фактор формирования болезни), увеличивают риск развития осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, и, в конечном счете, ухудшают показатели летальности.
Лечебное питание является обязательным элементом комплексной терапии пациентов и важным элементом вторичной профилактики. В основу диетотерапии положена концепция сбалансированного питания. Питание больного человека строится на основе данных о физиологических потребностях в пищевых веществах и энергии здорового человека. В пропорции пищевых веществ вносятся коррективы, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни и метаболических нарушений. Сочетание диетотерапии с фармакологической, с одной стороны, повышает эффективность лечения, а с другой - смягчает или предупреждает побочные действия лекарственных препаратов, которые при этих условиях дают нужный терапевтический эффект при меньших дозах. Считается, что под влиянием адекватной диеты происходит реадаптация ферментных систем.
Номенклатура диет
· Стандартные диеты — это диеты с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенные витаминными и минеральными комплексами. Стандартные диеты отличаются содержанием основных пищевых веществ и энергетической ценностью, среднесуточным набором продуктов, используемых в качестве основных лечебных рационов, а также применяемыми технологиями приготовления пищи.
· Специальные диеты назначаются конкретной клинико-статистической группе больных, состояние которой требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни. Белковая коррекция пищевого рациона проводится смесями белковыми композитными сухими.
· Индивидуальные диеты - назначаются конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных продуктов питания. Если же у него наблюдается снижение индекса массы тела ниже нормативных показателей, то диета формируется индивидуально в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни, необходимостью дополнительного питания.
Виды лечебного питания. В то же время при организации лечебного питания непосредственно в медицинском учреждении используются различные виды лечебного питания (диетическое, энтеральное и парентеральное), которые отличаются друг от друга наличием медицинских показаний к применению, организационными технологиями, организацией производственного процесса и техникой выполнения.
Диетическое питание организуется и проводится врачом-диетологом. Технология выполнения связана с назначением больному определенной диеты в соответствии с утвержденной номенклатурой диет. Организация работы пищеблока, формирование пищевых лечебных рационов (диет) для различных клинико-статистических групп больных на основании стандартных диет и разработанных на их основе специальных и индивидуальных диет с использованием при приготовлении блюд пищевых продуктов, в том числе продуктов диетических, специализированных (смесей белковых композитных сухих) и детского питания, является основой формирования системы лечебного питания в медицинском учреждении. Белковая коррекция готовых диетических блюд проводится в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ № 330 и ГОСТ Р 53861-2010.
Энтеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки. При ее отсутствии эта задача ложится на врачей, как правило, реаниматологов, имеющих специализацию по проведению нутритивной поддержки, и на медицинских сестер отделений, прошедших подготовку по применению энтеральных смесей (равно как и других специалистов, участвующих в процессе организации энтерального питания). Технология организации и проведения энтерального питания регламентирована в приложении № 5 инструкции по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330) (с изменениями от 26 апреля 2006 г.). Для проведения энтерального питания используются энтеральные смеси, которые полностью заменяют один или несколько приемов пищи, используются только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.
Выписка энтеральных смесей с пищевого склада проводится на основании Формы № 22-МЗ «Сведения на индивидуальное и дополнительное питание» после предварительного расчета потребности больного в основных ингредиентах, заполнения Карты наблюдения больного, получающего энтеральное питание (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У).
Парентеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки, врачами-реаниматологами, как правило, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии. Смеси для парентерального питания являются лекарственными препаратами и относятся к медикаментозной терапии. При проведении полного парентерального питания больной должен быть снят с питания. Сведения об этом должны быть занесены в историю болезни пациента.
Энтеральное и парентеральное питание относятся к искусственным видам питания, которые используются только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний и представлены в ряде справочных пособий и рекомендаций по проведению нутритивной поддержки в интенсивной терапии и реанимации. Данные разделы не входят в компетенцию работы врача-диетолога, они расширяют возможности введения в организм больного питательных веществ с помощью альтернативных методов (через сосудистое русло) или специально созданных искусственных сбалансированных питательных смесей, поступление которых в организм человека возможно без фазы желудочного пищеварения.
Документация по организации лечебного питания.
Все документы по организации лечебного питания могут быть условно разделены на три группы:
1. Документация, предназначенная для выписки продуктов питания и учета, ассигнований, отпускаемых на них.
2. Документы, отражающие контроль за состоянием здоровья сотрудников пищеблока.
3. Документация по организации диетической службы (производственная документация).
Документация первой группы. Документация, предназначенная для выписки продуктов питания и учета, ассигнований, отпускаемых на них.
Основные формы отчетности, которые составляются для обеспечения питанием больных, поступающих в стационар, относятся к документам первой группы.
1. картотека диетических блюд. Без картотеки нельзя правильно составить семидневное меню, меню-раскладку, т. е. документы, в которых дана информация об удовлетворении физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний. Картотека имеет особое значение в правильной организации лечебного питания. При ее наличии можно рассчитать, что реально получает больной в течение дня, планировать работу пищеблока, облегчить проведение организационных мероприятий, подсчитать расход продуктов и ассигнований, отпускаемых на них.
2. Семидневное сводное меню. На основе картотеки составляется семидневное сводное меню. Используя в работе семидневное меню, удается планировать объем закупок продуктов, организовывать работу персонала пищеблока, вырабатывать стандарты в приготовлении различных блюд.
Рекомендуется иметь два меню — осенне-летнее и зимне-весеннее, так как в зависимости от времени года ассортимент продуктов изменяется, помимо этого, у некоторых продуктов после проведения холодной обработки (очистки) отличается процент отходов. Конечно, разрешается иметь и одно семидневное сводное меню, но тогда необходимо по сезонам вносить в него коррекции.
Перед составлением семидневного меню необходимо разработать номенклатуру диет и утвердить на Совете по лечебному питанию стандартные и специальные диеты.
Количество диет и их набор должны быть индивидуальными для каждого учреждения и адаптированы к его профилю. При составлении меню очень важно учитывать качественное разнообразие блюд в течение дня и недели в целом. Желательно, чтобы одно блюдо в его модификациях максимально использовалось для различных диет.
Основное внимание при составлении меню уделяют химическому составу рационов, их энергетической ценности, правильному использованию натуральных продуктовых норм, расходу ассигнований, отпускаемых на питание, возможности замены продуктов в соответствии с таблицами замены по белку и жиру. При составлении меню также учитываются национальные особенности путем включения соответствующих блюд.
3. Карточка-раскладка. На каждое блюдо, изготовленное на пищеблоке, должна быть составлена карточка-раскладка в двух экземплярах (форма № 1-85), один из которых хранится в бухгалтерии, а второй — у медицинской сестры диетической.
В каждой карточке - раскладке приводятся данные: наименование блюда, перечень диет, для которых это блюдо рекомендуется использовать; перечень продуктов, необходимых для приготовления этого блюда; нормы закладки (брутто); масса нетто; химический состав блюда и энергетическая ценность блюда по нетто с учетом потерь при термической обработке готового блюда; ориентировочная стоимость его; технология приготовления блюда.
Учетно-отчетная документация:
· Сведения о наличии больных, состоящих на питании, подаются в виде формы № 22 в соответствии с приказом № 330 от 05.08.2003. Эта форма является основой при планировании и распределении больных по диетам и по блюдам.
· Меню-раскладка (форма № 44-МЗ, приказ № 330 от 05.08.2003) - основной юридический документ, на основании которого выписываются продукты питания со склада на пищеблок для приготовления блюд и расходуются ассигнования на питание. Последнюю цифру в меню-раскладку вносит работник бухгалтерии, который подсчитывает общее количество всех продуктов, необходимое для приготовления всех блюд для выписки их со склада.
· Требование на выдачу продуктов (форма № 45-M3, приказ № 330 от 05.08.2003 - составляется в двух экземплярах. Один экземпляр остается после выдачи продуктов у кладовщика, по второму экземпляру заведующий производством (шеф-повар) получает у кладовщика продукты для приготовления пищи на следующий день. Продукты хранятся в кладовой суточного запаса. За них полную материальную ответственность несет заведующий производством (шеф-повар). На следующий день он раздает продукты поварам в соответствии с приготовляемыми ими блюдами. Второй экземпляр сдается в счетную часть для расчетов, в дальнейшем хранится у заведующего производством.
· Требование на получение буфетных продуктов (чая, хлеба, масла, сахара и т. д.) выписывается отдельно по той же форме № 45- МЗ. Буфетные продукты со склада поступают непосредственно в отделения, минуя пищеблок.
· «Сведения по движению больных подготавливается м/с диетической при изменении количества больных по сравнению с данными меню-раскладки (или меню-требования) более чем на три человека. В соответствии с этим документом она составляет по форме № 434-мех (при увеличении числа больных) «Требование на склад » на получение дополнительных продуктов из расчета по основному варианту стандартной диеты. Если количество больных уменьшается по сравнению с предыдущим днем, то продукты, не использованные на приготовление пищи, сдаются на склад по той же форме с указанием «Возврат» (кроме продуктов, уже заложенных в котел при приготовлении завтрака).
· Форма № 23-МЗ «Раздаточная ведомость на отпуск отделениям рационов питания» (прием пищи: завтрак, обед, ужин и т. д.). Этот документ служит основанием для выдачи готовых блюд в отделения больницы.
· Меню рекомендуется вывешивать у входа в столовую, для того чтобы больные могли ознакомиться с ним. Ответственные за организацию лечебного питания в больнице должны информировать больных о замене тех или иных блюд. При отсутствии необходимых продуктов эту замену нужно проводить с учетом их пищевой ценности.
· Накопительная ведомость отражает реальный расход всех продуктов за прошедший месяц. Бухгалтер должен подготовить ее к 10-му числу следующего месяца и передать врачу-диетологу или ответственному за организацию лечебного питания для анализа выполнения натуральных продуктовых норм. К 15-му числу врач- диетолог или ответственный за организацию лечебного питания обязан информировать о состоянии выполнения продуктовых норм главного врача и при наличии недостатков принять меры к их устранению.
Документация второй группы - документы, отражающие контроль за состоянием здоровья сотрудников пищеблока:
· «Личная медицинская книжка работника пищеблока» (форма № 1-лп, приказом № 330 от 05.08.2003) на каждого работника пищеблока
· «Журнал учета медицинских исследований». Этот журнал ведет медицинская сестра диетическая, которая обязана следить за своевременностью проведения медицинских исследований всеми сотрудниками пищеблока.
· Журнал «Здоровье» (форма № 2-лп, приказом № 330 от 05.08.2003). Последний ведется ежедневно медицинской сестрой диетической.
Документация третьей группы - документация по организации диетической службы (производственная документация):
· Табель учета рабочего времени сотрудников.
· Графики работы персонала на месяц вперед.
· Книга (или папка) приказов и распоряжений, где должны тщательно храниться в соответствующем порядке указания вышестоящих органов здравоохранения и руководства по организации лечебного питания.
· Журнал инструктажа по технике безопасности.
· Журнал оценки готовых блюд (бракеражный).
· Журнал бракеража продуктов и продовольственного сырья, поступающего на пищеблок.
· Журнал С-витаминизации пищи.
· Папка химических анализов готовых блюд.
· Журнал скоропортящихся продуктов.
· Книга складского учета, форма № М-17 (приказ МЗ СССР № 530 от 5.05.1983).
· Журнал административных обходов.
· Санитарный журнал.
Документы, рассмотренные ранее, являются обязательными для исполнения и на уровне субъекта Федерации. Однако при планировании организации системы лечебного питания в регионе органами управления здравоохранения могут быть изданы локальные акты, основным критерием для которых является возможность расширения действующих на территории РФ нормативных документов.
В лечебно-профилактических учреждениях система организации лечебно-профилактического питания должна быть основана на требованиях, предъявляемых на федеральном уровне и на уровне субъекта Федерации.
Совет по лечебному питанию. Для организации эффективного и качественного лечебного питания, являющегося частью комплексной терапии больного, необходимо организовать в учреждении Совет по лечебному питанию. Несмотря на то что он является совещательным органом, его основными задачами является контроль за качеством лечебного питания и внедрение новых технологий лечебного питания. Совет по лечебному питанию не только утверждает номенклатуру диет, специализированных продуктов диетического питания (смесей белковых композитных сухих), смесей для энтерального питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении, но и проводит внутриведомственную экспертизу полноценности и эффективности лечебного питания. Также Совет осуществляет контроль за эффективностью внедрения новых технологий лечебного питания.