I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Переношенная беременность
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
О48. Переношенная беременность.
П.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Определение:
Переношенная беременность - это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня) [Всемирная организация здравоохранения]. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса новорождённого.
Показания для госпитализации:
1. Срок беременности 41 нед.+ 0 и информированное согласие беременной на индукцию родов.
2. Срок беременности 41 нед. для преиндукции
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные
- установление срока беременности
-УЗИ шейки матки (перспективно для индукции – длиной менее 25 мм)
Дополнительные
- биопрофиль плода.
- допплерометрия сосудов пуповины.
Диагностические критерии.
Жалобы и анамнез:
Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов. Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности.
1) Наиболее точный метод - по данным УЗ-фетометрии:
- УЗИ первого триместра всем беременным следует проводить в сроке
11-14 недель, поскольку это - более точная оценка гестационного срока, чем ПМЦ.
- Если разница срока гестации между ПМЦ и УЗИ первого триместра составляет более 5 дней, то предполагаемая дата родов должна быть вычислена согласно УЗИ первого триместра.
-Если разница срока гестации между ПМЦ и УЗИ второго триместра (14-20 недель) составляет более 10 дней, предполагаемая дата родов должна быть вычислена согласно УЗИ второго триместра.
-Если проводилось УЗИ первого и второго триместра, гестационный срок должен определятся по самому раннему УЗИ.
2) Менее точный метод:
- определение срока по первому дню последних месячных (при условии регулярного цикла);
- субъективное определение срока по размерам матки, при первом вагинальном осмотре во время постановки на учет по беременности.
Физикальное обследование: - наружное и внутреннее акушерское обследование
Инструментальные исследования: УЗИ, биопрофиль плода, допплерометрия сосудов пуповины
Дифференциальный диагноз: проводится после родов с запоздалыми родами плодом без признаков перезрелости. Ребенок считается переношенным, если есть сочетание, хотя бы 2-3 признаков переношенности.
У ребёнка могут быть следующие признаки переношенности:
- тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;
- мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);
- уменьшение количества сыровидной смазки;
- истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок,
- снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка);
- крупные размеры ребёнка (реже — гипотрофия), длинные ногти на ручках;
- плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.
Цели лечения: Уменьшение материнской и младенческой заболеваемости, связанной с осложнениями на фоне переношенной беременности.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
По достижении гестационного срока 40+0 нед.:
1) Провести консультирование по вопросам переношенной беременности;
2) Возможно, предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции.
Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.
3) Обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+0 нед.
При получении информированного согласия на проведение индукции выдать направление в стационар по выбору пациентки, но не ниже П-го уровня.
При отказе от индукции дальнейшее наблюдение проводить по алгоритму усиленного наблюдения за состоянием плода.
1) Наблюдение возможно в условиях стационара или амбулаторно;
2) Предоставить контактную информацию родовспомогательных учреждений ближайших к месту жительства, лицензированных на оказание помощи при переношенной беременности;
3) Обучить пациентку качественной оценке шевеления плода.
4) Оценка биофизического профиля плода два раза в неделю.
5) При отказе от индукции дальнейшее наблюдение проводить по алгоритму усиленного наблюдения за состоянием плода.
• Наблюдение возможно в условиях стационара или амбулаторно;
• Предоставить контактную информацию родовспомогательных учреждений; ближайших к месту жительства, лицензированных на оказание помощи при переношенной беременности;
• Обучить пациентку качественной оценке шевеления плода («шевелится так же как вчера», «…хуже» и т.д.).
Проконсультировать о тревожных признаках, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью;
• При амбулаторном наблюдении: пригласить на прием через 3 дня для оценки биофизического профиля плода:
♦ При реактивном тесте – выдать направление на госпитализацию через 3-4 дня;
♦ При ареактивном тесте – направить на срочную консультацию в стационар.
Основополагающим фактором, определяющим выбор метода преиндукции или индукции родов, является определение готовности к родам, в первую очередь на основе оценки зрелости шейки матки.
Подготовку к родам и родовозбуждение следует проводить в стационаре не ниже второго уровня регионализации акушерско-гинекологической помощи.
I.Зрелая шейка матки.
Рекомендации к проведению индукции родов:
• начинать следует с 6 до 8;
• амниотомия;
• оценка качества и количества околоплодных вод;
• ведение партограммы с момента проведения амниотомии;
• выжидающая тактика около 2-3 часов, свободное поведение пациентки, психопрофилактика;
• при отсутствии родовой деятельности после 2-3 часов безводного периода - окситоцин в / венно капельно по схеме.
Схема введения окситоцина:
С целью инфузии 1 мл окситоцина (5 ЕД) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обязательное проведение катетеризации локтевой вены для обеспечения активного поведения роженицы. Начинается введение со скоростью 6-8 капель / мин. (0,5-1,0 мЕд / мин). При достижении эффекта через 30 минут скорость введения остается прежней. В случае отсутствия эффекта скорость введения увеличивают каждые 30 минут на 6 капель (0,5 мЕд / мин). Максимальная скорость введения не должен превышать 40 капель в одну минуту.
Критерием достижения регулярной адекватной родовой деятельности без гиперстимуляции матки считается наличие 4-5 маточных сокращений за 10 минут при продолжительности сокращений 40-50 сек. Родовозбуждение проводиться с наблюдением за состоянием плода. При отсутствии эффекта в течение 3-4 часов - следует переоценить план ведения и завершить роды операцией кесарева сечения.
II.Недостаточно зрелая шейка матки.
При недостаточно зрелой шейки матки тактика ее подготовки различается в зависимости от паритета родов. У первородящих женщин рекомендуется начинать подготовку шейки матки путем применения мифепристона по схеме 200 мг с интервалом 24 часа (схема 1). При недостаточной эффективности можно продолжить преиндукцию с помощью простогландинсодержащего геля (динопростон 0,5 мг/1 мг интроцервикально через 6 часов не болем 3-х доз) (схема 2).
Если применение вышеуказанных методов обеспечили полное созревание шейки матки, можно применить родовозбуждение с помощью амниотомии.
У повторнородящих пациенток любой из этих методов может быть использован с первого этапа подготовки шейки матки.
Перед каждым этапом преиндукции, индукции родов - оценка состояния плода с помощью КТГ.
Схема 1. Преиндукция мифепристоном
- Одна табл. 200 мг per os.
- Через 24 часа – повторно одна табл. 200мг per os.
- Оценка эффективности через 48-72 часа.
Схема 2. Преиндукция динопростоном
- Содержание шприца (3 г геля соответствует 0,5/1 мг динопростона) с помощью входящего в комплект катетера вводят в цервикальній канал (ниже уровня внутреннего зева). После процедуры 10-15 мин лежать на спине, чтобы избежать вытекания геля. Влагалищная форма геля с динопростоном вводится в задний свод влагалища.
- Если желаемый результат достигнут, рекомендуемый интервал до назначения в/в окситоцина на состовляет 6-12 ч.
- Если ответ на начальную дозу не достигнут можно назначить повторно 0,5 мг, а интервал от предыдущего введения- 6 ч.
- Необходимость дополнительного назначения и интервал определяет врач, исходя из клинической ситуации.
- Максимальная рекомендуемая доза за 24-часовой период – 1,5 мг (т.е. три дозы за 24 часа с интервалом 6 – 12 ч).
II I Незрелая шейки матки.
При наличии незрелорй шейки матки независимо от паритета родов начальным препаратом для индукции является мифепристона.
1. Если применение мифепристона приводит к достижению недостаточно зрелой или зрелой шейки матки можно продолжить подготовку шейки матки или родовозбуждения в соответствии с пунктами I и II
2. Если шейка матки остается незрелой после преиндукции мифепристоном, следует решить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
Ведение родов.
Выбор метода родоразрешения зависит от состояния внутриутробного плода. Консервативное ведение родов возможно при удовлетворительном состоянии внутриутробного плода. Для оценки состояния плода необходимо учитывать биопрофиль плода, данные допплерометрии.
- Роды при перенашивании следует вести по партограмме под постоянным мониторным контролем за сердечной деятельностью плода.
- Вопросы родостимуляции решать консилиумом.
- При неудовлетворительном состоянии внутриутробного плода, «незрелых» родовых путях предпочтительно кесарево сечение в плановом порядке.
- Экстренное кесарево сечение - при угрожающем состоянии плода, при отсутствии условий - вакуум-экстракция плода.
- Неонатолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах.
- В родах готовность к оказанию экстренной помощи новорожденному.