Военно-Медицинская академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Учебная история болезни
Шаипова Наталья Мумиевна23.07.1962 г.
Диагноз: Генитальный пролапс, опущение стенок влагалища, цистоцеле. Недержание мочи (стресорное).
Выполнил:
Курсант 6 курса VI факультета
Иодис А. А.
Проверил:
Бугаев А.А.
Санкт-Петербург 2013г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество – Шаипова Наталья Мумиевна
Возраст – 50 лет
Профессия и место работы – в/с по контракту, в/ч 27777 Чеч. Респ.
Профессиональные факторы, влияющие на здоровье пациентки-нет
Адрес – Чеченская республика, нп Калиновская
Время поступления в клинику – 28.01.2013 13:12
Диагноз предположительный (при поступлении)– Генитальный пролапс
Диагноз клинический – Генитальный пролапс, опущение стенок влагалища, цистоцеле. Недержание мочи.
II. ЖАЛОБЫПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Дискомфорт в области промежности, недержание мочи при натуживании, частые позывы на мочеиспускание.
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
а) Общий анамнез:
Течение антенатального периода, развитие в детстве.
Без особенностей.
Перенесенные заболевания.
В детстве - ОРЗ и детские болезни.
Взрослой - Миома матки с 1999 года.
Операции и гемотрансфузии.
Аппендектомия в 2000г.
Эпидемический анамнез.
Венерические заболевания, гепатит, туберкулез, гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез.
Не отягощен.
Вредные привычки.
Курение по 6-7 сигарет в день.
Б) Состояние специфических функций женского организма.
1. Менструальная функция.
1. В 12 лет появились первые менструации, безболезненные, умеренные, продолжительностью 10 дней, через 28 – 30 дней
2. Через 3 месяца они установились.
3. После начала половой жизни, после родов и абортов тип менструации не изменился.
4. тип менструаций-трехнедельный цикл, продолжительностью 10 дней, умеренные, безболезненные.
5. Последняя менструация была в мае 2012 года.
Детородная функция.
1. Наличие беременностей 4, от начала половой жизни до наступления первой беременности прошел 7 лет.
2. Количество беременностей 4, их течение и исход (2 роды, 2аборта)
3. Течение родов без особенностей, послеродового периода без особенностей.
4. Перенесенные аборты 2, медицинский, осложнения после аборта отсутствуют.
5. Женщина не в браке.
Половая функция.
1. Начало половой жизни в 16 лет.
2. Половое чувство. Половое влечение (libidosexualis) и удовлетворение (orgasmus) присутствует.
3. Нарушения полового акта. Болезненный coitus (coitusdolorosus) отсутствует.
4. Кровянистые выделения после полового сношения (coituscruentus) отсутствуют
5. Контрацептивное поведение. Применение барьерных контрацептивов-презерватив.
4. Секреторная функция- В норме.
Функции соседних органов.
Расстройства функции мочевыводящих путей – отмечает недержание мочи.Расстройства функции кишечника нет.
IV.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наблюдалась по поводу миомы матки с 1999 года. С 2007 года отмечает недержание мочи при напряжении, опущение стенок влагалища.
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее обследование
Сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, гтперстенической конституции, подкожно-жировой слой выражен, кожные покровы чистые бледно-розовые, видимые слизистые оболочки чистые бледно-розовые, оволосение по женскому типу, пигментация отсутствует, молочные железы развиты нормально без патологических изменений, лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 98 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 152/92мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания – грудной. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту.
Пищеварительная система: Животсимметричный с обеих сторон, мягкий, безболезненный, не вздут. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Границы печени по Курлову в норме. Селезенка не пальпируется.Перитонеальных симптомов не обнаружено.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Специальное исследование
Осмотр наружных половых органов
Наружные половые органы развиты правильно. Половая щель зияет. При потуживании стенки выпячиваются. цистоцеле. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
Осмотр с помощью зеркал.
Шейка матки цилиндрической формы, нормальной величины, неэррозирована. Наружный зев щелевидной формы. Слизистая влагалища обычной окраски,
Влагалищно-брюшностеночное исследование.
Влагалище емкое, узкое. При натуживании стенки влагалища спадаются. Своды влагалища глубокие, свободные.Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 2 см. Безболезненная, подвижная.Придатки матки не пальпируются, в области их расположения безболезненное.Параметральная клетчатка без особенностей.
Кашлевая проба положительная.