Лекция № 2: «ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ».
Основные понятия
Жизнь и смерть – два важнейших философских понятия, определяющих существование организма и его взаимодействие с окружающей средой. В процессе жизнедеятельности человеческого организма существует 3-и состояния: здоровье, болезнь и критическое (терминальное) состояние.
Здоровье - это состояние полного физического, духовного, социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (преамбула устава ВОЗ).
Болезнь - это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно - своеобразных формах его компенсаторно– приспособительных механизмов.
Терминальное состояние - э то критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением артериального давления меньше 50 мм рт. ст., глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. Представляет непосредственную угрозу жизни.
В организме пациента развивается комплекс тяжёлых изменений:
· Происходит нарушение регуляции жизненноважных функций. Повреждаются не только центральные регулирующие механизмы (нервные и гуморальные), но и местные (действия кининов, гистамина, серотонина и др.).
· Развиваются характерные общие синдромы. Они обязательны для любого терминального состояния: нарушение реологических свойств крови, гиповолемия, коагулопатия, нарушение метаболизма.
· Развиваются органные расстройства. Возникает острая функциональная недостаточность надпочечников, лёгких, мозга, кровообращения, печени, почек, желудочно – кишечного тракта
Элементы указанных расстройств существуют всегда, когда развивается терминальное состояние. Поэтому любое терминальное состояние следует рассматривать как многогранную недостаточность.
При терминальном состоянии только “ спасительный круг” в виде интенсивной терапии и реанимационных мероприятий может остановить процесс танатогенеза (физиологические процессы умирания). Со времен Гиппократа и до 20-го века справедливо было мнение, что бороться за жизнь больного надо до последнего вдоха, последнего удара сердца.
После возникновения реаниматологии это положение стало неправильным: даже после прекращения дыхания и сердечной деятельности – в состоянии клинической смерти – надо бороться за жизнь пациента.
Терминальное состояние представляет непосредственную угрозу жизни больного и является начальной стадией танатогенеза. При этом состоянии в организме пациента развивается комплекс тяжелых изменений: происходит нарушение регуляций жизненоважных функций, развиваются характерные общие синдромы и органные расстройства.
Комплекс мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций называется реанимация (от латинского слова reanimatio – оживление), и проводится при наступлении у пациента терминального состояния.
Терминальные состояния
Основными этапами умирания организма являются последовательно меняющие друг друга терминальные состояния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть.
Предагональное состояние
Этот этап умирания организма характеризуется: общей заторможенностью при спутанности сознания и двигательном возбуждении; АД не определяется; пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях; выраженная одышка, сменяющаяся брадипноэ; цианоз, бледность кожных покровов и слизистых оболочек; анурия.
Это состояние соответствует IV степени шока. Таким образом: ЦНС – сознание угнетено, но не полностью, рефлексы снижены, зрачок реагирует на свет. ССС – пульс на периферии нитевидный, а на центральных артериях хорошо определяется. АД снижено, тоны сердца определяются. ДС – дыхание учащённое и поверхностное.
В конце предагонии происходит снижение возбудимости дыхательного центра – наступает терминальная пауза. Она длится от нескольких секунд до 3-4 минут, при этом дыхание отсутствует, брадикардия, ширина зрачков возрастает, реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают.
Агоальное состояние
Агония – это предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В этот период функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических процессов осуществляется бульбарными центрами и носит примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению АД и усилению дыхания, которое носит патологический характер. После возможного весьма кратковременного восстановления сознания и глазных рефлексов, они полностью исчезают. Пульс на крупных артериях резко ослаблен, на ЭКГ признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Отмечается патологическое дыхание (дыхание Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса), которое может быть двух видов: судорожное – большой амплитуды (2-6 в 1 мин); слабое, редкое, поверхностное, малой амплитуды.
Переход предагонального состояния в агональное обусловлен, прежде всего, прогрессирующим угнетением ЦНС. При этом сознания нет, рефлексы + или -, зрачок реагирует. ССС – пульс на периферии отсутствует, но на центральных артериях есть. АД или есть или нет, а тоны сердца есть. Дыхание патологическое.
Агония завершается последним вздохом, последним сокращением сердца и переходит в клиническую смерть.
Клиническая смерть
Клиническая смерть характеризуется прекращением сердечной и дыхательной деятельности, а также резким угнетением функции головного мозга. Что проявляется в виде триады легко определяемых клинических признаков. Это - асистолия (ее признаком является отсутствие пульсации на сонной и бедренной артериях); апноэ; кома (отсутствие сознания); расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
Непосредственно после остановки сердца и прекращения работы, легких обменные процессы резко снижаются, но полностью не прекращаются, благодаря механизму анаэробного гликолиза. В связи с этим, клиническая смерть является состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры головного мозга в условиях полного прекращения кровообращения и дыхания. Обратимость клинической смерти возможна лишь при условии успешного проведения реанимационных мероприятий.
Наиболее чувствителен головной мозг к гипоксии. Несмотря на компенсаторные реакции организма (централизация кровообращения), функции головного мозга нарушаются еще в предагональном состоянии. Это выражается в расстройстве сознания. Затем при дальнейшем нарастании гипоксии выражается в исчезновении роговичного рефлекса, расширении зрачка, нарушении деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров.
Это обратимый этап умирания. «Это своеобразное переходное состояние, которое ещё не является смертью, но уже не сможет быть названо жизнью» (В.А. Неговский, 1986 г.). Основное отличие клинической смерти от предшествующих состояний – отсутствие кровообращения и дыхания. Отсутствие делает невозможным окислительно – восстановительные процессы в клетках, что приводит к их гибели и смерти организма в целом.
Но смерть не наступает во время остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга. Поэтому продолжение клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при отсутствии дыхания и кровообращения. В течение 5-6 минут, возникающие повреждения большей части клеток коры головного мозга обратимы. Это делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с тем, что функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятельность.
На длительность клинической смерти влияют T0 окружающей среды, характер предшествующего умирания. Клиническая смерть больше по времени, чем внезапнее и быстрее наступает.
Социальная смерть
Клетки коры головного мозга в состоянии существовать в условиях отсутствия кровообращения в течение 3-5 минут, после чего гибнут. Наступает так называемая социальная смерть. Реанимационные мероприятия, успешно проведенные в этой стадии, могут позволить восстановить рефлексы и спонтанное дыхание, но сознание необратимо утрачено.
Мозговая смерть
Через 5-7 минут наступает мозговая смерть (необратимое разрушение всех структур мозга, включая средний мозг, ствол, мозжечок). Еще возможно восстановить сердечную деятельность, однако спонтанное дыхание уже не восстанавливается. Биологическая жизнь организма может поддерживаться при помощи ИВЛ, но при этом нет никаких шансов на обратимость патологических изменений.
Таким образом, в обычных условиях продолжительность клинической смерти может составить 5-7 минут, что ставит весьма жесткие временные рамки для проведения реанимационных мероприятий. В условиях гипотермии, когда уровень метаболизма, а значит и потребность тканей в кислороде заметно снижены, период клинической смерти может удлиняться и достигать в отдельных случаях 1 час.
Биологическая смерть
Это необратимое состояние организма, наступающее после клинической смерти, при котором оживление его уже невозможно. Такая смерть означает гибель всех тканей организма, при этом первым погибает головной мозг, затем сердце, легкие, печень, почки и в последнюю очередь кожные покровы.
Оживление организма, как целого уже не возможно. Это некротический процесс во всех тканях. В течение 1 часа, после прекращения кровообращения, наступает некроз клеток коры головного мозга. А затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних органов. Достоверными признаками биологической смерти являются:
Трупное окоченение. Уплотнение и укорочение скелетных мышц, создаёт препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2 – 4 часа с момента остановки сердца. Достигает максимума через сутки. Разрешается через 4-5 суток.
Трупные пятна. Это сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи в нижерасположенных участках тела, за счёт стекания и скопления крови. Они начинают формироваться через 2 – 4 часа после прекращения сердечной деятельности. В начальной стадии (гипостаз), которая длится до 12 – 14 часов, пятна исчезают при надавливании, затем в течение нескольких секунд появляются вновь. Сформировавшиеся трупные пятна при надавливании не исчезают.
Трупное разложение. Наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются условиями внешней среды.
Констатация биологической смерти
Факт наступления биологической смерти устанавливается по наличию достоверных признаков, а до их сформирования по совокупности следующих симптомов:
· отсутствие сердечной деятельности:
· нет пульса на крупных артериях;
· тоны сердца не выслушиваются;
· нет биоэлектрической активности сердца;
· сердечная деятельность отсутствует более 25 минут;
· отсутствие самостоятельного дыхания;
· максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
· отсутствие роговичного рефлекса.
· наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.