АНКЕТА
участника игр «Я – Победитель!»
в рамках регионального проекта «Дорогу осилит идущий!».
Проект реализуется Архангельской региональной общественной благотворительной организацией «Триединство» по социально-психологической поддержке детей и лиц с онкологическими заболеваниями, поддержанный Департаментом по внутренней политике при Губернаторе Архангельской области и правительстве Архангельской области.
Информация об участнике:
ФИО ребенка ____________________________________________________________
Пол ____________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес проживания_______ _________________________________________________
____________________________________________________________________
Информация о сопровождающем законном представителе ребенка:
ФИО __________________________________________________________________
Степень родства _________________________________________________________
Мобильный телефон______________________________________________________
Электронная почта _______________________________________________________
Пищевые аллергии и ограничения питания:
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Выбор спортивных дисциплин:
Каждый участник может выбрать любое количество видов спорта (можно выбрать всего один или два-три спорта, а можно и все пять). Мы рекомендуем выбирать 3 вида спорта – так получится и активно посоревноваться, и всё спокойно успеть.
Каждый выбранный вид спорта необходимо отметить цифрой 1, 2, 3, 4, 5 (где 1 – хочу в первую очередь, 2 – хочу во вторую очередь и т.д.) Каждую цифру можно использовать только один раз.
Участник точно сможет соревноваться в двух видах (отмеченных цифрами 1 и 2). Возмож-ность участия в остальных выбранных видах (отмеченных цифрами 3, 4, 5, 6) будет объявлена после составления спортивного расписания для всех участников.
| Вид спорта | дисциплина | Отметьте выбранные дисциплины цифрами |
| Легкая атлетика | Индивидуальный зачёт для участников с ограничен-ными возможностями: ходьба с опорой (на костыли, трость или руку сопровождающего) | |
| Настольный теннис | ||
| Стрельба | стрельба из пневматической винтовки | |
| Шахматы | Независимо от пола по швейцарской системе. | |
| Футбол | Мини-футбол |
Информация о заболевании:
Диагноз ______________________________________________________________________________________
Дата начала и окончания лечения _________________________________________________________
Физические ограничения ________________________________________________________________
Лечащий врач ___________________________________________________________________________
Разрешение лечащего врача:
Я, ______________________________________________________________________
ФИО, должность лечащего врача
Подтверждаю, что состояние здоровья
________________________________________________________________________
ФИО ребенка
позволяет ему/ей принимать участие в Региональных детских играх «Я – Победитель!» спортивных соревнованиях среди детей, перенесших онкологические заболевания (Архангельск, 1-3 ноября 2019 года).
Дата _______________
Подпись, печать врача ______________
Согласие родителя на участие ребёнка в Региональных детских играх «Я – Победитель!» спортивных соревнованиях среди детей, перенесших онкологические заболевания (Архангельск, 1-3 ноября 2019 года), на обработку персональных данных, разрешение на фото- и видеосъёмку.
Я, ___________________________________________________________________________________, (ФИО матери/отца)
___________________________________ серия ________ № _____________________________________ (вид основного документа, удостоверяющий личность)
выдан ____________________________________________________________________ (кем и когда)
проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
мама/отец _____________________________________________________________________________ (ФИО ребёнка)
_______________________________ серия ________ № ________________________________________
(вид основного документа ребёнка, удостоверяющий личность)
выдан ________________________________________________________________________________
(кем и когда)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
даю свое согласие на участие моего ребенка
_______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка) на участие в Региональных детских играх «Я – Победитель!» в рамках регионального проекта «Дорогу осилит идущий!», которые пройдут с 1 по 3 ноября 2019 в Архангельске.
В соответствии со ст. ст. 6, 9 Федерального Закона РФ «О персональных данных», даю согласие Архангельской региональной общественной благотворительной организации «Триединство» по социально – психологической поддержке детей и лиц с онкологическими заболеваниями(далее – Организация), расположенному по адресу: 164500, г. Северодвинск, ул.Тургенева, 12, на обработку следующих персональных данных моего ребенка:
____________________________________________________________________________________________ ФИО ребёнка
(далее – моего ребёнка), которые указаны мною в Анкете, являющейся приложением и неотъемлемой частью настоящего Согласия: фамилия, имя, отчество; диагноз, а также Ф.И.О. лечащего врача; сведения о его личных качествах, интересах, увлечениях; дата рождения; место рождения; адрес; гражданство; образование; фотография; пол; паспортные данные:
а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ; наименование; код; г) дата выдачи документа; данные свидетельства о рождении, и на обработку моих персональных данных, включающих: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; адрес; гражданство; пол; паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ; наименование; код; г) дата выдачи документа. Настоящим согласием разрешаю Организации обработку указанных персональных данных путем совершения любых действий (операций) или совокупностью действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в том числе публикацию в средствах массовой информации, на сайте Организации (www.sevtriedinstvo.ru),) других сайтах и в социальных сетях в сети Интернет, информационных материалах (объявлениях, буклетах и т.п.) с целью участия моего ребенка в Региональных детских играх «Я – Победитель!» в рамках регионального проекта «Дорогу осилит идущий!» которые пройдут с 1 по 3 ноября 2019 в Архангельске. Соглашаюсь на использование любого текста, аудио, звука, действия, видео, программы, эффекта и пр., что так или иначе может быть связано с моим изображением и/или изображением моего ребёнка. Подтверждаю, что содержание ст. 152.1. ГК РФ мне разъяснено и понятно. Настоящим подтверждаю, что проинформирован о том, что в ходе проведения Региональных детских играх «Я – Победитель!» в рамках регионального проекта «Дорогу осилит идущий!» которые пройдут с 1 по 3 ноября 2019 в Архангельске, представителями средств массовой информации возможно предложение взять интервью у меня и/или моего ребёнка, в том числе с осуществлением аудиозаписи или видеосъемки. Соглашаясь дать интервью и/или одобряя получение интервью у моего ребёнка, даю свое согласие на последующую обработку, воспроизведение, публикацию, сообщение в эфир как в цифровом, так и в любом другом виде, известном сейчас или изобретенном позже, в любой форме, без ограничений, используя целиком или фрагментарно, указанных интервью. Настоящее со-гласие дается на срок 10 лет. Настоящее согласие может быть отозвано полностью или частично в любой момент путем направления письменного заявления Организации по адресу: 164500, г.Северодвинск, ул.Тургенева, 12. В случае отзыва настоящего согласия Организация обязана прекратить обработку пер-сональных данных, а также использование изображений в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. В тот же срок Организация обязана сообщить третьим лицам, которым в соответствии с настоящим согласием были переданы персональные данные и/или изображения, об отзыве настоящего согласия.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ подпись родителя (с расшифровкой, включающей написание полностью Фамилии, Имени, Отчества)
_______________________ дата